精读《伤寒论》·9－13条

第9条， 太阳病欲解时，从巳至未上。

这是对太阳病一般规律的总结。巳时到未时，就是上午10时到下午14时，这时阳气最盛，有利于驱邪于体外，太阳病要好就在这个时候。这是根据人体十二正经气血循行规律来说的，符合人体的生命节律。但也有注家不同意这种观点，胡希恕先生就说“这个东西这个靠不住”，但郝万山先生及针灸学对此非常重视，专门有一章讲疾病的时间节律，可以参考。

第10条， 风家，表解而不了了者，十二日愈。

这个风家就指的太阳中风者。表已经解了，还有些余证，身上有些酸痛，这不用吃药了，一般说来大概十二天左右就可以好了，这都是就一般规律。

第11条，病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

这一条讲的并不是太阳病，而是对各类疾病特殊现象的概括。是让人区别真寒假热或真热假寒。人们常说，中医看病首辨阴阳，但有时确实不容易辨。有些病就是这样的，看着外边是热，而里是真寒。如少阴病、白血病晚期常出现这种情况，体温持续高热不退，但他要盖厚被子，给他喝水他不敢喝凉的，是内有真寒。这时看舌苔也应该是焦黄焦黑的，需要用大剂四逆汤或通脉四逆汤。也有的看着外边是寒，而里是真热。手足厥冷，但他不欲近衣，不让盖被子，还要喝凉水，这是外有假寒里有真热，要用白虎汤来治，青龙汤证也有这种情况。这叫厥深则热深，手脚都凉，可他烦渴欲饮，不愿衣被，正是大热。吃了白虎汤、大青龙汤他这个厥逆就好了。
上述这两种情况都是大病重病常见的情况，像四逆汤证就有这个情形，通脉四逆汤也有。里头极度虚寒，外边反不恶寒，有时候脸还发红。这像是外边有热的，其实一点热也没有，是里头的大寒把人身上的一点虚热隔到外头来了，人们常说的阴格阳、戴阳就是这个样子。所以作为大夫不能够只就表面上看，要四诊合参仔细辨证，否则就可能把人治死。

前面十一条都是讲的太阳病概论，最后一条专门讲真寒假热和真热假寒，则是对全书讲的，非常重要。从第十圩条起，开始讲太阳病的具体诊治方法。

第12条，太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬而寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

桂枝三两，去皮 芍药三两甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘

右五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

这条是承接太阳中风那一条讲的。太阳中风在前面讲了一个概要，这里讲太阳中风的详细证候和治疗方法。

“阳浮而阴弱”，是指脉说的。外为阳，内为阴。阳浮而阴弱，就是浮于外而弱于内，也就是浮弱脉。这种脉是轻取即得，是浮脉，但再使劲一按不禁按，弱，软弱无力。
张仲景说脉，有的指上下尺寸说的。上（寸）为阳，下（关和尺）为阴。也有的是指浮沉说的，就是外为阳，内为阴。这一节说的“阳浮阴弱”，就是外和内。脉是浮出在外，但不禁按，软弱无力。这个弱脉是同弦脉对比来说的。就像琴弦上紧了，一按上下端直，这叫做弦。弦上得不紧，拿手一按，软弱无力，这个叫做弱。
“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，阳浮之脉为有热之应，发热脉就浮。阴弱之脉是汗出之应，由于汗出，津液损失脉就弱。脉与证是相对应的。
“啬啬恶寒”，这个啬，就是嗦，嗦嗦的意思。冷了，人就拘蜷。嗦嗦然而恶寒，是形容恶寒这个状貌。
淅淅恶风，淅淅这两个字，本来是风的声音。也有的说这个淅是指淘米的水，叫做淅。所以当水讲也行，当风声讲也行。但这一段应该当风声讲，本来没有风，因太阳中风汗出，总感觉有微风淅淅然来袭。
“翕翕发热”，这个“翕”，一个“合”字，下面一个“羽”字，就是合而不开的意思。这个翕当合，当闭讲。“翕翕发热”就是表证的热弥漫全身，合而不开，感觉闷热。所以才有鼻鸣干呕这种证，鼻子不通气，声音发闷。
“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者”，这个表证的关键就是气不得旁达。我们平时感觉不到皮肤透气，其实也是透气的，它也往外排出废物，也通透气息。这个表证就是不透，气不得旁达就往上壅，逆于上，就鼻鸣干呕，这都是气往上壅的一种反应。这一节说的是太阳中风的证候，比以前说的太阳中风的证候详细多了。怎么治疗呢？当解肌发汗，桂枝汤主之。主之，是非常明确肯定的意思，就是只能用桂枝汤来主治这种病。书中还有许多地方说“宜”桂枝汤、“可与”桂枝汤、“当与”桂枝汤，就是商量的口气，属于或然选项。张仲景用词非常严谨，一字之差意思大为不同，需要特别注意。
桂枝汤方是《伤寒论》第一方，是应用最广泛的经方，也是争义最集中的方子，需要认真分析。

这个方子只有五味药。桂枝三两，原文有去皮二字，现在用不要去皮。桂枝有点发汗作用，就依赖这层皮，这层皮有一种挥发油成份，不用去掉。芍药也是三两，甘草二两，炙，生姜也是三两，都要切成片。大枣 12 枚，把它掰开。

这里的三两，是汉代计量单位，当时是十六两一斤。根据出土文物测量，当时的一斤相当于现在的250克，一两相当于15.625克。但在医疗实践中，人们对药物剂量的掌握有很大差别。东北一般用量较重，把汉制一两折合为5克，华北一带一般折合为3克(1钱)，东南沿海有的医生甚至折合为1克。涂华新则坚持原方原量，即一两折合为15.625克。但在实际运用中，许多人更把一剂三服的药按一服一剂折算，这样就与原方原量相差甚远了。比如桂枝汤中的桂枝白芍都按9克开，但同样是三服，每服只有3克。由于药量不足往往治不好病，把中医搞成了慢郎中。因此，我们在学习《伤寒论》时，还是要坚持原方原量，再根据所处地域的气侯条件、病情轻重和患者身体状况酌情增减。
根据桂枝汤这个方剂的组成，我们要分析它为什么能治太阳中风。《黄帝内经》有个《评热病论》，这是《素问》里的。《评热病论》上说“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。就是说，人之所以出汗，就由于饮食的谷气。古人说的“谷”就是五谷的谷。谷得在胃里经过消化之后，变成养人的精气，之后才能为汗。用现在的生理学解释，就是说饮食经过消化，血管吸收进来的营养成分供给周身。这种营养成分那，被人吸收就叫作精气。
《评热病论》中，阴阳交这一节讲了汗，因为阴阳交它才出汗。第二节又说“夫邪气交争于骨肉”，这个邪就是外邪。与“气”，就是精气，“交争于骨肉“。这个骨肉就是说的体表。体表是由皮肤、肌肉、筋、骨所组成的，是外在的躯壳。所谓“交争于骨肉”，就是正与邪在体表这一块儿斗争。太阳病的时候，就是人身上的正与邪发生斗争。患病的肌体要通过斗争发热出汗把病邪驱除体外。交争的结果是出汗，出汗就是“精胜也”，就是精气胜了，精气胜了邪就解了。
但是精要取胜，这个人就要能吃东西，胃气一定要旺盛，胃气旺盛人能吃东西，“当能食”。邪解除了，“不复热也”。说明机体的机能完全胜利了。但“阴阳交”不是这样的。“而复热者”，还是发烧，邪盛也。如果再不能吃，“不能食者筋骨疲也”，精气来源就断绝了，邪留在人的体内，那样的人活不成了，“其寿可立而倾也”。

桂枝汤证不是阴阳交，还能吃，没到那个程度，但也是汗出而复热呀。他也是汗出，一般汗出就不应该有热，这个汗出而还有热，说明精气不足，打了败仗，不足以驱邪。但胃还不衰，还能吃，所以不到阴阳交，只是精气不足以驱邪。

怎么治疗呢？必须要促进胃气，增强精气，再有汗病就能解了。桂枝汤发汗，主要在桂枝和生姜这两味药，都是辛温药，这两味药合起来足以使人发汗的。桂枝主要治气上冲，后面讲奔豚气就用桂枝加桂汤。生姜治呕逆。这两个药，一个治气冲，一个治呕逆，都有下达之性，而升发的力量不强。这两个药合到一起，固然能使人出汗，但是不至于大出汗。凡是大出汗的药都是往上升发的力量非常强，如大葱往上升发的力量就强，所以容易出大汗，麻黄也是，这个药非常的轻，往上升发的力量非常的强。
太阳病要汗出，全是从上体部，所以越升发的药使汗越容易出。什么取这两个药呢？因为 “阳浮而阴弱”，就是津液有所损伤了，再大发汗，那更损伤津液，所以不要大发汗。所以取这么两个发汗的药，而不用麻黄。另外这两个药都有健胃作用。桂枝是挥发性的药，辛，有点甘，刺激胃，也能健胃。生姜也健胃，古人食不离姜，就是起健胃作用的。同时配合甘草、大枣，都是纯甘之品，甜药。甜能补脾，补脾就是健胃。所以桂枝生姜，再配合甘草大枣，就有补益胃气的作用。同时这四个甘温药搁到一起又怕出汗出多了。中风病，已经丧失人的体液了，再出多汗，人就虚了，这可不行，所以加芍药。芍药《本经》上说它是味苦，微寒。桂枝生姜辛辣，用苦以制辛，使辛散的力量受限制。同时苦微寒的药配甜药还养液。一个药的应用两方面照顾，一方面制桂姜之辛，一方面又助甘草大枣甘药以养液。这样五味药搁起，既是发汗、解热，同时又是安中建胃养液。这对于由于精气虚，力不足以驱邪，虽汗出而邪不去者，用这个正好。亢进卫气，增强精气，这样就使邪不得以伏留于肌肉，这叫解肌，这才能解除疾病。所以说才说桂枝汤“主之”。

再来看看这个药的煎服法：搁七升水，微火慢煎，煎取三升，分三次服。汉代的一升相当于现在20毫升。而且吃完药，要服稀粥“一升余”，以助药力。喝稀粥也是为了增强精气。有甘温的药来鼓舞胃气，再喝点稀粥，精气才能盛，才足出汗以驱邪。“温覆令一时许”，就是要盖一盖，不盖也不会发汗的。 “温覆”就是多盖点，差不多“一时许”，就是现在的俩钟头。“遍身漐漐”，“漐漐”就是微汗。“微似有汗者益佳”，微似有汗，身上潮乎如何的最好。“不可令如水流漓”，大汗亡阳，病必不除。“若一服汗出病差，停后服”。因为发汗伤人津液的，如果吃一服，汗出，病也好了，那剩下的药就不要吃了，“不必尽剂”。假若头一回药吃下去，不出汗，“更服，依前法”。“更服”，还无汗， “后服小促其间”。就是要缩短服药的间隔时间。“半日许”， “令三服尽”。 “若病重者，一日一夜服“，如果病比较重，白天晚上连着吃。”周时观之“，就是24 小时，古人就是 12 个时辰，好好观察。“服一剂尽”，病没完全好，“病证犹在者，更作服”， “若汗不出者，乃服至二三剂”，如果汗还不出，可以吃两三剂。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，这是一般服药应该忌口的地方，尤其是五辛、生冷，与吃药是有妨碍的。桂枝汤不是发大汗，要吃辣的东西，配合这个药要发大汗了。生冷难消化的食物，吃了加重胃的负担，不但不能出汗，还能引邪入里。所以该忌口的还是要忌口。

为什么这一段要讲这么详细？因为现在有些人把桂枝汤说的特别可怕，说它大辛大热，“桂枝下咽，阳盛则毙”。其实它非常平稳，不会发大汗的，是发汗之中养胃增津液的药，不伤人，所以这个药最平稳不过了。所以张仲景告诉你，吃了不发汗再吃，不发汗再吃，就是发汗病没完全好也可以再吃。现在有个陋习，边桂枝汤都不敢用。陈修园那时候就有过这个情形。陈修园是福建人，那是南方，就怕桂枝。陈修园用过之后，大家一看用桂枝挺好，后来那个地方后来也用到四钱五钱。这是头一节，太阳中风，发热汗出，恶寒恶风，但不一定干呕。这种太阳中风证只能用桂枝汤。

第13条，太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。 头痛发热，汗出恶风，这和上头差不多。为什么重复？张仲景是有用意。他还怕你认为桂枝汤只能用于治中风，他在这里强调，只要是太阳病，就是表证，只要有头痛发热，汗出恶风，就用桂枝汤，而不必管他是不是中风。重复一下就是怕你囿于前一条太阳中风，认为必须是中风才能用。这就是中医辩证的精神。桂枝汤的应用就是在表证的时候，只要有发热汗出恶风证，这个时候用就没有错。但是许多人对这条还没注意，认为桂枝汤是散风邪的，要不是风就不能用，这是错的。