《 伤寒论》 治水八法浅析

文 / 岐黄民间传承
2017-07-09 05:33

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第 22期

作者 / 唐学敏魏小萌

南阳理工学院张仲景国医学院

编辑 /冰无双 ⊙校对 /刘刚

I导读:《伤寒论》中对水饮痰湿证的治法, 八法(汗、吐、下、和、消、清、温、补 )具备 ,方药各异,然八法之中,又互相联系。处方用药又各有特点,但不离“热者寒之” 、 “寒者热之” 、 “实者虚之” 、 “虚者补之”之法则。在学习先师经验中,要师其法而不泥其方,灵活领会辨证施治的精神,方能效优于临床。

《伤寒论》中大凡水饮内停而致的多种病症,及其理法方药,内容非常广泛,包括了各种原因所致的水饮方证。针对不同的病理特征,灵活采用不同的治法,充分体现了辨证施治的精神,为后世治疗水饮证树立了光辉的典范。综合《伤寒论》对水饮证的治疗,将其归纳为八法,兹分述如下 。

1

解表蠲饮法

此法适用于表寒兼水饮内停之证。

《伤寒论》40条云 :“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳 ,或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者,小青龙汤主之” 。本条所属为伤寒表邪不解,兼水饮之邪内停的证治。其病机特点正如汪昂所释:“发热恶寒, 头痛身痛属太阳表征。 ⋯⋯内有水饮则水寒相搏,水留胃中,故干呕而噎。水寒射肺,故咳而喘。水停则气不化津不升,故渴。水渍肠间故下利。水蓄下焦则小便不利而少腹满。水气内渍,所传不一,故有或为之证“。

方用小青龙汤辛温散寒以解表邪,温肺化饮以除里饮,表里同治,相得益彰。方中麻黄发汗,平喘利水,配桂枝则增强宣散之功;桂枝配芍药调和营卫;干姜 、细辛散寒化饮; 五味子敛肺止咳;半夏降逆化痰;炙甘草调和诸药,诸药相配共奏解表蠲饮之效 。

2

涌吐痰饮法

此法适用于水饮痰涎停留隔上之证。

《伤寒论》166条云:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散” 。本条所述为寒邪与水饮痰涎停留隔上的证治。正如《医宗金鉴》日:“是邪人里未深而在胸中,必胸中素有寒饮之所致也” 。病如桂枝汤证,是指病人有恶风自汗等与太阳中风证相似。今因邪不在表,故虽有桂枝证,但头不痛、项不强;因邪不在表,亦不在里,而在胸中,故寸脉浮;寒邪与水饮痰涎壅结隔上,阻遏胸阳,肺气不利,气机不畅,则胸中痞硬,气上冲咽喉,呼吸困难;因其饮结在上,犹浅不深,兵邪有冲咽欲出不能之势,临床还常伴有恶心、欲吐复不能出的兼症,故论治当因势利导,随顺病机,用瓜蒂散涌而吐之,使在上之邪越而出之。

3

攻逐水饮法

此法适应于外邪与痰水交结停于胸胁之证。包括大陷胸汤(丸 )证、三物白散证与十枣汤证。

大陷胸汤 (丸 )证

即热实结胸之一的大结胸证,此属邪热与痰水交结胸中的病变。

综合《伤寒论》128条、 131条 、134条至 137条所述,结胸证的主症是胸胁疼痛,心下硬满,按之如石,甚则从心下至少腹硬满而痛,短气烦躁,心中懊依,口渴,头微汗出,大便秘结,苔黄厚,脉沉紧或沉迟有力。因水热结于胸胁 ,气机阻滞不通,故胸胁疼痛,心下硬满,甚则从心下至少腹硬满而痛;胸中被阻,肺气不利,故短气,或喘息不能平卧;邪热上扰,故头汗出而心中懊依;热盛伤津则口渴,便秘,苔黄;实热壅结于里,故脉沉紧或沉迟有力。治疗急当泻热逐水开结,大陷胸汤主之。

方中大黄泻热荡实;芒硝软坚散结,甘遂直逐痰水,三药合用既可泻锢结之邪热,又能荡涤积聚之痰水。若病在高位,上牵颈项如“柔痉 ”状,可兼见喘息咳逆等肺气不利之证,则变药为丸剂,再加葶苈子、 杏仁、白蜜,方名大陷胸丸证,较之汤剂药力为缓,除逐水开结外,兼能泻肺平喘。

三物白散证

《伤寒论》141条云:“寒实结胸,无热证者,与三物白散” 。寒实结胸亦是结胸证的一种,是与热实解胸相对而言的。“实 ”指邪气盛。“寒实 ”是指水寒气冷所凝结的痰饮邪气。既以结胸命名,必是寒邪与痰水交结于胸隔,而见胸胁或心下硬满疼痛等症。而 “无热证”三字是同热实解胸互相鉴别的关键。本证则因寒邪与痰水互结,故有不发热,口不渴,脉沉迟等症。此乃寒实水结之重症,非辛热不足以驱其寒水,非峻利不足以破其实结,故投以三物白散。

方中巴豆为君,极辛极烈,为热性逐水药,佐以贝母消痰开结,使以桔梗为舟楫,载巴豆搜逐胸邪,三物合用,共奏攻寒逐水开结之功。

十枣汤证

《伤寒论》152条云:“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛 , 心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之 ” 。原文首冠 “太阳 中风 ” ,说明本证由外感续发 ,已在说无疑 。而心下痞硬满闷 ,牵引胸胁疼痛,为水饮之邪停聚于胸隔的主要表现。水饮在胸,肺气不利,致呼吸气短;饮逆于胃,胃气上逆,则见呕逆;饮邪上攻故头痛;饮邪外渗则微汗出发作有时。因汗出不恶寒,说明不属太阳表征,而是有形水邪走窜上下,充斥内外,泛溢为患之里证。

古人把这种饮结证比喻为 “筑巢而居 ” ,非峻锐之剂则难以攻破巢穴,故用芫花专逐胸胁之水;甘遂主行经遂之水;大戟善泻脏腑之水,合而用之,相济相须可直捣胁下水巢,使水饮之邪崩溃而下。然毒药攻邪,必顾其正,选肥枣十枚煮汤同服,预培土之虚,则制水湿之横又和诸药之毒,故名日“ 十枣汤 ”。

4

和解化水法

此法适应于少阳病兼水饮内结之证。

《伤寒论》147条云: “伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也 。柴胡桂枝干姜汤主之 ” 。本条所述为少阳病兼水饮内结的证治。本为伤寒,经发汗复下之,表证已罢,邪人少阳,其往来寒热 、心烦是少阳证候。邪犯少阳,阳郁不宣,疏泄失常,而致三焦壅滞,水饮内停,故胸胁满微结,小便不利;气不化津则口渴;枢机不利,阳郁不宣,反蒸腾于上,故头汗出,治用柴胡桂枝干姜汤 。

方中柴胡 、黄芩同用 ,能和解少阳之邪;栝蒌根、牡蛎并用,能逐水散结;桂枝、干姜、甘草合用,能振奋中阳,温化寒饮,诸药合为和解少阳,疏利气机,宣化水饮之剂。

5

消痞散水法

本法适应于胃虚不化水气而致痞之证。

《伤寒论》157条云:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者, 生姜泻心汤主之” 。本条所述乃伤寒病表证已解,但因汗不得法,损伤脾胃之气或因其人平素脾胃虚弱,以致邪气乘机内陷,使脾胃升降失常,运化失职,水邪留于胁下,或走肠间,故见胁痛, 心下痞硬,肠鸣下利;脾虚不能消谷,故见干噫食臭等证。治以生姜泻心汤和胃降逆,消痞散水。

方中生姜为主药,以健脾降逆化饮而消痞满,与半夏相配则化饮和胃之力更强,生姜、半夏、黄芩与黄连相伍,辛开苦降,以开泻痞塞之结滞;佐人参、甘草、大枣健脾益胃以复中焦升降之职。

6

清热利水法

本法适应于阴虚津伤水热互结之证。

《伤寒论》223条云:“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之” 。本条所述乃阳明病下之后,津气受伤,水热互结之证。因下后津液受伤,阳明余热尤存,故脉浮发热,渴欲饮水;水热结于下焦,则小便不利。

方用猪苓汤主之。方中阿胶滋阴润燥;滑石清热利尿;茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水,合为育阴润燥, 清热利水之剂。

7

通阳利水法

此法适应于阳气不足,膀胱气化不行,水气内停之证。包括茯苓桂枝甘草大枣汤证,苓桂术甘汤证,桂枝去桂加茯苓白术汤证,茯苓甘草汤和五苓散证。

茯苓桂枝甘草大枣汤证

本太阳表证,当发汗解表,此乃正治之法。倘若发汗过甚,或误用吐下之法,损伤心脾肾之阳,致使阳虚不能温化水湿,而变证多端。若发汗损伤心阳,心火衰微,不能制水于下,水气初动有上攻之势,则表现为脐下悸 “欲作奔豚 ” ,治用茯苓桂枝甘草汤温通心阳,化气行水,正如《伤寒论》 65条云:“发汗后其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之” 。

苓桂术甘汤证

若太阳证,本应汗解,反用吐下之法,损伤脾胃阳气,致使脾运失职,不能制水,水气上冲,则 “心下逆满,气上冲胸 ” ,阳不能升于上,水气上蒙清窍,故起则头目眩晕。方用苓桂术甘汤温通脾阳 ,利水降逆。正如《伤寒论》 67条云: “伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤证

若发汗或下之,汗出不彻,水邪内停,必然影响太阳腑气不利,气化失司,则小便不利;水气郁遏太阳经气,经脉不利,则头项强痛,翕翕发热,此证似表而实非表证。水邪凝结,影响里气不和,则见心下满微痛,此乃似里而实非里实,故汗下两法均非所宜,当用桂枝去桂加茯苓白术汤以通阳利水” 。正如《伤寒论》 28条云: “服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之” 。

茯苓甘草汤证

若伤寒误作吐下,损伤胃阳 ,水饮内停 ,阳气被遏,不能外达四末则足厥冷;阳郁水泛 ,上凌于心 ,则心下悸;水湿内停,气化失司则小便不利 ,治以茯苓甘草汤通阳化气行水 。正如《伤寒论 》 356条云 : “伤寒 ,厥而心下悸 ,宜先治水当服茯苓甘草汤 ,却治其厥 。不尔,水渍人胃,必作利也 ” 。

五苓散证

若太阳病汗不如法,表邪不解,则脉浮微热;外邪不解入里,膀胱气化不行,水逆失调,水蓄于内,不能化津上承则口渴多饮,小便不利;水蓄于内,格阳不通则渴欲饮水,水人则吐,此为蓄水之重证,治宜五苓散化气行水,兼以解表。如《伤寒论》71、72、74、156条所述。

综合以上五苓桂方剂,方中桂枝为通阳之佳品,能通脾胃、心肾经腑之气;白术、大枣理脾而行水;茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿;生姜温中散饮;甘草补虚和中兼调诸药,药味虽少,组方灵活,功专力宏,分别组成通阳化气行水之剂。

8

补阳利水法

此法适应于少阴阳虚水泛之证。

《伤寒论》82条云:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身胭动,振振欲擗地者,真武汤主之”。316条又云:“少阴病,二三日不解,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者,真武汤主之”。前条所述为太阳病汗不如法,内伤少阴阳气,而病不解。盖肾主水,赖阳气蒸腾而气化,今少阴阳虚,气不化水而泛滥,上凌于心则心悸,上千清阳则头目眩晕;阳虚不能温养肌肉,筋脉反受水湿浸润,则身体筋肉跳动,振颤不稳而欲扑地。316条所述为少阴病邪气递深,肾阳日衰,阳虚寒盛,水气泛滥为患。若水湿浸润肢体,则四肢沉重疼痛,浸渍肠胃则腹痛下利;水气内停,膀胱气化不利,则小便不利;水饮内停,随气机升降无处不到,上逆犯肺则为咳;冲逆于胃则呕。

总之,以上诸证的产生,均因肾阳虚衰,水湿泛漫所致。故用真武汤温补肾阳,化气行水。方中附子辛热,以温壮肾阳,使肾元火旺,水有所主;白术健脾燥湿,使水有所制;生姜辛温宣散,与附子相伍有助阳散水之功;茯苓淡渗利湿,与白术相配,以增健脾利水之效;芍药既可敛阴和营,又制附子刚燥之性,诸药相伍,使阳气充,水湿化则病邪去也。

结语

《伤寒论》中对水饮痰湿证的治法,八法(汗、吐、下、和、消、清、温、补)具备,方药各异,然八法之中,又互相联系。处方用药又各有特点,但不离“热者寒之”、“寒者热之”、“实者虚之”、“虚者补之”之法则。在学习先师经验中,要师其法而不泥其方,灵活领会辨证施治的精神,方能效优于临床。【岐黄民间传承(qhmjcc)编校发表,运营人号:lianshangpuying】

I 来源出处:本文摘自《辽宁中医药大学学报》2008年 8月第10卷第8期。

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