麻黄汤类方的“波浪式加量”用法
笔者临床应用麻黄类方时,常用“波浪式加量”法,该法来源于笔者临床实践,行之有效。兹介绍该方法,并分享一临证验案。
波浪式加量法操作及优势
笔者临证时,对于邪立足未稳的病患,药物用法及用量均力求迅速攻邪,即一剂知、两剂已;对于邪已立足之病患,则需要缓慢加量,采用“波浪式加量”法,以知为度,中病即止,缓缓图治。
“波浪式加量”法具体操作为:先从0.5剂开始服,每日增加0.5剂,以知为度确定第一阶段的最高量,然后剂量逐日递减至0.5剂,再重新逐日递增。药物剂量过大容易药过病所;剂量过小则容易病重药轻。
在波浪式加量服用麻黄过程中,需观察患者心烦、饮食、睡眠、小便、心率是否正常,若患者有以上不适,则需要在治疗方向正确的前提下消除不利影响。
“波浪式加量”法的优势为:逐渐增加剂量最终可达对邪盛“力强开冲”的力度;且攻邪的过程相对平稳,可及时调整用量或者停药以保证安全。
波浪式加量法验案举隅
笔者曾以此法治一头痛10年的青年女性患者,方用麻黄汤及葛根汤为主,麻黄日剂量最多达67.5g,断续服药不足1月,收效甚佳。现以此案为例,详述“波浪式加量”具体用法如下。
患者张某某,女,35岁,山西太原人,主因头痛10年余,于2021年3月18日就诊。患者在受风、休息欠佳时双侧太阳穴及眼眶处均出现疼痛,伴有畏光、畏声、呕吐等症状,且自去年开始月经期间亦出现头痛症状。患者平素怕冷,不易出汗,精神差,易疲乏,中午必小憩,纳眠可,大便2~3天1次,偏干。
笔者以恢复患者的正常出汗为目标,试用麻黄汤。处方:麻黄15g,桂枝10g,杏仁9g,甘草5g,2剂。每周服药3天,每日午饭后服用,中药颗粒剂每次1袋(1袋为0.5剂),每日增服1袋。嘱服药后温覆,以取微汗,同时注意精神和睡眠的变化。
3月25日二诊:患者在3月18~20日间,每日分别服用麻黄汤0.5剂、1剂、0.5剂。服药后无明显变化。继续予以麻黄汤3剂。
4月1日三诊:患者3月25日~27日间,每日分别服麻黄汤0.5剂、1剂、1.5剂。服药后感身上变热,四肢、前胸、后背及头额等处有微汗,小腿未出汗,月经期间头疼较以往减轻,入睡较前变快,食欲降低,易劳累,大便每日1次,偏稀。继予麻黄汤8剂。
三诊时患者病情变化有三点值得注意。第一,身体变热、无汗变有汗、头疼减轻。此属于主症,是得汗后期望出现的变化。第二,入睡变快。服麻黄汤不少患者会出现入睡难,但是也有部分患者出现入睡变好,此患者属于后者,是意外之效。第三,大便变稀。因为此患者原本大便偏干,故变为偏稀是向“中”转变的好现象,即所谓“执中纠偏”。
4月8日四诊:患者4月1日服用2剂麻黄汤,上身微汗,下身不明显,微喘,心率加快,浑身偏软无力,起身微微欲倾。嘱其自服生脉饮口服液,服后症状减轻,余药未服。嘱以“波浪式加量”方法继续服用麻黄汤,另备生脉饮(太子参15g,麦门冬15g,五味子15g)5剂,嘱其心慌时加服。
4月15日五诊:患者在4月8日从1.5剂开始,每日增服0.5剂。4月8日、10日、11日服用剂量分别为1.5剂、2剂、2.5剂(患者4月9日因事未服药,中午亦未休息,下午即出现头痛,晚上头痛最甚,伴呕吐,休息后缓解)。麻黄汤从4月1日的2剂减量,减为1.5剂后逐渐加量超过了2剂,这种先减量后加量的用药方法,就是“波浪式加量”。患者服药后上身和大腿根等处出汗,小腿未出汗,身上偏软,拿物不稳,出现一过性心率加快及口干情况,很快可以缓解。予葛根汤9剂,方药如下:葛根20g,麻黄、生姜各15g,桂枝、赤芍、甘草各10g,大枣12g。午饭后服,亦逐日递增剂量。
4月29日六诊:患者4月15日服用2.5剂葛根汤和0.5剂生脉饮,16日及17日分别服用葛根汤3剂、3.5剂。服药后未出汗,精神变好,夜间睡眠时间变短,头疼程度较以往减轻,持续时间变短。大便日1次,略微偏稀。予麻黄汤8剂、葛根汤7剂交替隔日加量服用。
5月6日七诊:患者服药情况如下:4月29日葛根汤2剂;30日麻黄汤2.5剂;5月1日上午1剂葛根汤,中午2.5剂麻黄汤;2日上午1.5剂葛根汤,中午3剂麻黄汤;3日下午1.5剂葛根汤。服药后患者感身上热,额头、前胸后背、大腿根有汗,动辄汗出,心慌手抖,食欲较差,饥不欲食,怕冷,大便每日1~2次,偏稀,乏力,精神可,夜间睡眠2~4小时。予以葛根汤8剂,麻黄汤8剂,希望乏力减轻,精神变好。同时加自拟方以改善食欲:百合70g,茯苓60g,鸡内金18g,生地30g,太子参12g。10剂。
5月20日八诊:患者服药情况如下:5月6日0.5剂自拟方,2剂麻黄汤;7日上午1.5剂葛根汤;10日上午2剂葛根汤;11日2.5剂麻黄汤。服药期间患者身上微微出汗,口渴,略感心慌但较前程度轻,午睡变轻浅。近半月头疼次数减少,程度较前减轻,在空调房间会微感头着凉,但离开空调环境便可缓解。小便次数增多但后缓解,恶心呕吐,睡眠轻浅,易惊醒,食欲好转。23日患者服药后出现心慌,心率增快,小便频繁,起身欲倾倒而不自知,幸得家人搀扶而不致摔倒。嘱其服用生脉饮后,心率下降,小便情况缓解。
2021年7月31日随访,患者2021年夏天整体情况较往年好转,除头疼减轻外,还表现为以下两点:1.能够承受26℃的空调室温,往年受凉腿疼今年没有出现,低温环境下仍会不适,但离开低温环境可迅速缓解;2.精神状况较往年明显改善,容易疲乏的现象消失。患者经治疗,整体状况明显好转。
按在该患者的治疗过程中需要格外注意的一点是:日总量用到4袋的时候身体出现明显不适,嘱减量后重新加量,日剂量突破了4袋,最终达到6袋之多,为“盛者夺之”时攻邪剂量需要“胜病”提供了一种新的加量方法。
患者以头痛无汗为主症,治疗时方小力专、有序配合,在保证精神、食欲、睡眠的情况下,以恢复正常汗出为指标,希望身体出现较为剧烈的动象,由静变动表明病机在由阴向阳转变,疾病变得易治。
用麻黄汤“波浪式加量”以求得汗,生脉饮备用以防服药后出现心慌,葛根汤上午服用以改善日间精神,同时不影响夜间睡眠,以自拟方改善食欲,各方有主有辅,在治疗主症的过程中诸方配合、主方逐渐加量,攻冲邪闭的过程中在安全前提下数次出现“瞑眩”反应,最终收效满意。
临床中用药方法很多,只要是围绕着“立足长效求速效”的总体目标,所有的方法都值得参考。
“经方”原剂量,增损寓意深
有人说,“中医不传之秘在剂量”。据临床所见,这话确有一定道理。医之一世,能提出创新理论者很少,但要医者谈谈用药体会,常常是滔滔不绝,特别是对中药的剂量,何时、何种情况,宜多少量才能奏效,医生们肯定是如数家珍。
作为百代宗师的张仲景,在用药剂量方面,不可能草率从事,其法度严谨,分量考究都为医界公认。据统计,《伤寒论》用药出现频率最高的是甘草(70方次)。作为主药,在方中剂量最大的用4两(5方次);作为调和药,剂量最小的仅用36铢(1 / 4两)。其用量大小之比为16 : 1。此外,茯苓共用了15方次,其中茯苓桂枝甘草大枣汤中的茯苓用量为半斤,麻黄升麻汤中的茯苓仅用6铢,用量大小之比为32 : 1。《金匮要略》泽泻汤中泽泻用5两,而白术仅用2两;瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤二方都用薤白、白酒,但用量迥异;茵陈蒿汤方中茵陈用6两(约当今90g),而栀子用14枚(约今17g)。
此外,还有因某味药物的剂量变动而改变全方主治的情况。同样是桂枝汤的药物组成,但桂枝加桂汤的桂枝用5两,主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹满时痛。白虎加人参汤用石膏2斤,而麻黄升麻汤也用石膏,却仅用6铢,剂量大小之比为128 : 1。由此可见,张仲景在总结前人经验的基础上,经过大量的临床实践验证,逐步完善了“经方”的组成,对每一味药的剂量,可谓深思熟虑,绝非信手之举。著名中医学家岳美中曾说过:“仲景书中最大的优点是列条文不谈病理,出方剂而不定药理,让人自己去体会,其精义往往在于无字之中。”因此,笔者认为,“经方”的剂量是其精义之一,今天我们学用“经方”,只记药名不够,还必须记住每味药的剂量。
古今度量衡,换算务求真
“经方”的药量换算,历代都有研究,有根据临床常用量来估计的,有根据某种药物单位体积的比重来推算的,也有根据“药秤”来折算的,还有根据古代货币和剂量进行间接核算的,这些都不够准确。
近年来,由于考古工作的进展,大量的东汉时期度量衡研究文献日趋完善,有了这一基础,上海柯雪帆认为,“经方”的剂量应按汉1斤=今250g,汉1两=今15.625g(缩简为15.6g),汉一升=今200mL换算。这种换算方法,从中药学的角度看,略大于目前临床常用量,从度量衡史的角度看也是可靠的。按照上述汉1升=今200mL的换算方法,笔者将“经方”中用容器量测固体药物做了部分验证,如汉1升半夏=今法半夏56g或京半夏58g,汉1升麦冬=今61g, 汉1升火麻仁=今49g, 汉1升五味子=今40g,汉1升吴茱萸=今31g,汉12枚大枣=今36g,汉12枚栀子=今20g,汉50枚杏仁=今25g。(附:汉代与现代处方剂量换算表)
多年来,笔者临床遣用“经方”时,都按上述方法换算,切合临床实际,而且安全有效。值得注意的是,对于一些毒性明显、药性猛烈的药物,如大戟、芫花、甘遂、水蛭、虻虫、蜀漆、附子、细辛、麻黄等,应根据药材产地、品种、炮制的具体情况,以及患者体质盛衰,灵活掌握,并注意观察患者病情变化。
用量遵比例,酌古为准今
仲景所创制的“经方”,是“博采众方”而成,除汉代方剂之外,也包括了汉以前的经验方在内。今天面对复杂多变的疾病,运用“经方”,不能原方照搬,但活用当有法度,不仅提倡研究条文,认准方证,熟记药味,而且还应该记住每味药的原剂量,通过原方剂量,掌握方中各药物之间的比例,再根据临床的实际按比例调整剂量。对于“经方”稍加留心就会发现,其药物剂量最能体现该药在方中的地位。如黄连阿胶汤中之黄连、苓桂术甘汤中的茯苓等,如果方中剂量的比例不正确,也许会改变原方的主治意图;再如炙甘草汤中的生地黄,原方剂量为1斤,如果按习惯仅用10~30g,可能很难获得治疗“脉结代、心动悸”的效果。
试以小柴胡汤为例。原方剂量柴胡8两(124.8g),大枣12枚(36g),半夏半升(29g),人参3两(46.8g),黄芩3两(46.8g),甘草3两(46.8g)。剂量之比为3.5 : 1 : 0.8 : 1.3 : l.3 : 1.3。如果柴胡用35g,那么大枣则用l0g,半夏8g,人参、黄芩、甘草各13g。按照剂量大小排序,应该是柴胡、人参、黄芩、甘草、大枣、半夏,如大枣剂量用得比柴胡大,恐怕就无小柴胡汤的功效了。
熟记“经方”量,大证可回春
长期以来,中医学习方剂,大多数都是通过背诵方歌来实现的,但方剂歌括从汪昂《汤头歌诀》到现代的《方剂学》,方歌都只有药名,而无剂量,把剂量增损完全交给临床医生处理,灵活运用演变成了随心所欲,极不规范,也难以交流与学习。值得庆幸的是,清代陈修园弥补了这一缺陷,他把“经方”的药物剂量巧妙地编入了方歌中,为后人做了一件非常有益的工作。多年来,笔者记熟了《长沙方歌括》和《金匮歌括》书中的大多数常用歌诀及其剂量比例,以此指导临床用药。今举3例以资说明。
例1:茵陈蒿汤用于治疗阳黄是常法,但如何掌握茵陈蒿的剂量则大有学向。重症肝炎病情危笃,黄疸消长是病情向愈或恶化的指征,多数情况都可用茵陈蒿汤化裁,茵陈用量30~40g不等,可谓大剂量。但经反复数诊,虽利湿、活血、解毒并进,但仍不见黄疸消退。在《长沙方歌括》“茵陈六两早煎宜”的指导下,按原剂量4.6 : 1.5 : 1的比例,即茵陈90g,熟大黄30g,栀子20g的剂量,嘱先将茵陈用容器冷水浸泡另煎,以保证有效成分的充分溶出。通过剂量调整以后,退黄疗效大增。此后,每见常法乏效的阳黄,都参照这种方法,调整全方剂量比例,效果明显。
例2:炙甘草汤,临床上作为治脉结代的常用方,加用丹参、苦参等可提高疗效。方中炙甘草因畏其有类固醇样作用,大量可能有副作用,故一般用6~10g。笔者在门诊接治一男性患者,主诉气短,上腹胀满,头晕,心悸,多次因心律失常住院治疗。刻诊:脉结代,苔薄白,舌质淡,面色苍白。考虑双下肢午后浮肿,炙甘草只用10g,炙甘草汤全方加枳壳10g,药进2剂,病情如初。再诊时,想起了“结代脉须四两甘”一句歌括,按照原方剂量的比例,把炙甘草、茯苓的剂量加到30g,再进3剂,果然显效。后按心脾两虚调养1个月,随访3个月,病情平稳,虽心电图检查仍显心律失常,但临床症状基本消失。
例3:功能性便秘为常见病,大量的苦寒通便药犯虚虚之戒,而仅用润肠养血又杯水车薪,使不少虚人便秘愈治愈重,痛苦不堪,于是求教“经方”。“大便若硬小便通,术加四两有神功”,经过多次系统的临床观察发现,成人白术用量当用到80~90g时,才有明显疗效,而顽固便秘者可以用到100g。