中医大家治病疗效好，关键是掌握了这一点

编导读

临床中，不少大夫都会陷入一个怪圈，总是会犯片面性的错误，要不只会跟某一症状死磕到底，要不只看到了表面而没有求其本源，要不只顾辨证而不理病因、病机，这样通通都是行不通的。

古往今来，真正的大家没有一个是这样的，他们在临证中都是做到了胸有全局。什么是胸有全局呢？我们来听一听李士懋老师是怎么说的吧。

秦伯未是我敬仰的老师，他讲便秘的一课给我印象至深，影响我一生。秦老师把粪便在肠道的运行排泄比喻为河里行舟。船要运行，必须有两个条件，一是河里有水；一是有力的推动，这个力，包括风或橹、发动机的推动。

人体的水是什么？就是津、液、血、精。水能润，犹河中有水，船方能行。

人体的力是什么？是阳和气，犹推动船行的风。

人体的阳气与阴精是如何产生的？乃根源于肾，化生于脾胃，宣发于肺，疏泄于肝，经三焦、膀胱、腠理，达于周身脏腑、经络、器官孔窍，直至毫毛。任何一环节的障碍，都可引发便秘。

引起各环节障碍的原因，无非虚实两类。虚者正虚，包括阴阳气血的虚衰，无力濡润、推荡，致便秘；实者，包括六淫、七情、气血痰食的阻遏，影响脏腑功能而便秘。辨证时，就要全面分析，根据不同病因、不同脏腑病机而辨，不能片面地只知便秘为肠道蠕动障碍而下之。治疗时，据辨证结果而立法、选方、遣药。如桂枝汤、小柴胡汤、承气汤皆治便秘，脾约丸、桃核承气汤、增液汤、增液承气汤等亦治便秘，半硫丸、济川煎、生白术、半夏、芦荟等亦治便秘。治便秘之方药众多，择其方证相应者予之，皆可获效。虽有些方子并不治便秘，但只要切合病机，亦可随手拈来，常获突兀之疗效。理明自然一通百通，全局在胸，全盘皆活，左右逢源。

秦老师讲课颇有风度，深入浅出，既生动又清晰，既授人以鱼，又授人以渔，不仅使学生掌握了便秘一症的辨证论治，也学到了中医的思辨方法和讲课的艺术。我在辨证论治中强调胸有全局，就是受秦老师的影晌。只有胸有全局，才不致临证时只见斑，不见全豹，犯片面、狭隘的错误。

所谓心有全局，就是要对每一病证的病因、病机、临床表现、判断要点、治则、治法、方药等，有个全面了解，临证时方能把握全局，全面分析，不致犯片面性的错误。

要能够胸有全局，亦非易事，必须要有一定的理论根基方能知道每一病证的各种不同病因、病机。而且要有实践的功底，真正会应用这些理论去施治。若仅只空头理论，纸上谈兵，没有理论与实践的结合，即使理论上知道，也未必会用、敢用。而且脱离了实践，理论上也未必能有正确而深刻的体悟。如理论上知道桂枝汤可治便秘，若未经过实践应用的品悟，即使心里明白也不敢用，心里没底。所以，理论固然重要，实践更重要，要通过实践，把理论知识转化为自己的能力，方能不断提高辨证论治水平。

以下，我通过具体实例，说明胸有全局思辨方法的运用。

例一：头痛。

为什么会痛？中医认为气血应环周不休，若气血不通，则“不通则痛”。气血不通的原因，从性质来讲，大致可分为三类，即邪实、正虚与虚实相兼者。

邪实者，当包括六淫、七情、内生之五邪。邪客于头，阻滞经脉则气血不通而痛；或其他脏腑经脉的邪气上干于头，亦可引起头痛。

正虚者，包括阴阳气血之虚。头失正气之充养，经脉无力通达，头亦痛。正虚的病位，五脏皆有阴阳气血之虚，故皆可引发头痛。

虚实相兼者，既有正虚，又有邪实，但权重可不等，或正虚为主，或邪实为主。其病位亦有脏腑经脉之别。

头痛，可以作为一个独立的病证出现，亦可作为其他疾病的一个主症或兼症出现。故而头痛一症纷纭繁杂，头绪多端，设仅见一斑，则难窥全豹，必然产生片面性的错误。所以，必须胸有全局，全面分析，逐一而迅速地排除，最终确定其症结所在，即辨明其证，据证而施治。

例二：痉证。

痉是以项背强直、四肢抽搐，甚则口噤、角弓反张为特征的一类病证。吴鞠通于《温病条辨·解儿难》中论痉说：“痉者，筋病也。知痉之为筋病，思过半矣。”真是一语破的。抓住痉为筋之病这一本质，就掌握了理解痉证的关键。痉证无论虚实寒热、轻重缓急，各种不同原因所诱发，皆因筋脉拘挛、收引所致。没有筋的收引拘挛，就不能成痉。

筋脉何以会拘挛？在探讨这个问题之前，首先要明确筋脉能够柔顺条达的生理条件。一是阳气的温煦，一是阴血的濡润，二者缺一不可。造成阳气不能温煦、阴血不能濡润的因素不外两种，一是邪气壅塞经脉，气血不能畅达，筋脉失却阳气的温煦和阴血的濡润，使筋脉拘急而为痉，此为实痉。能够起到阻隔作用的邪气，包活六淫、七情、气血痰食等，此即《灵枢·刺节真邪》云：“虚取之中人也……抟于筋，则为筋挛。”二是阳气虚衰，或阴血不足，无力温煦濡养，致筋脉拘急而为痉，此属虚痉。虚实之痉，皆有寒热之分，故吴氏谓痉“有寒热虚实四大纲”。

就痉证病位而言，邪阻者，有表里之分，六经之别，气血之异；正虚者，有五脏、经脉之殊。

由于痉证原因至繁，所以必须胸有全局，全面分析，以求其本。所以吴鞠通提出：“只治致痉之因而痉自止，不必沾沾但于痉中求之。若执痉以求痉，吾不知痉为何物。”强调了审因论治、治病必求其本的精神。

胸有全局，全面分析，正确辨证，方可治愈疾病。

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本文部分内容选自《李士懋平脉辨证精要》（中国中医药出版社出版，王四平主编），最终解释权归原作者所有。未经授权，请勿转载！