中医课程名称：传统中医的临证思维训练（连载3）

主办方：开心工作室

时间：2019年2月16日

主讲老师：李辛

听打：李佳、花生

编辑：光明丫

校对：李辛

（二）临证思维的训练

第三步：具体的病症病史

三焦问诊（目的：了解病机：邪气对气机的影响范围和程度）

3.1 是否有与下焦（精、元气）不足相关的情况？

☐皮肤黯淡、干燥、缺乏光彩，脱发

☐肌肉消瘦，体重低于正常或最近体重下降过快

☐身体虚冷，手脚常年冰冷，腿肿

☐经常腰酸或者关节痛

☐夜尿三次以上

☐大小便频繁，大便软或泄

☐精力不足，看一会儿书或电脑就觉得很累☐记忆力下降

☐情绪不稳或情绪低落

☐视力下降、眼底病变、眼泪过多或过少

☐肚子很大

☐妇科或性功能有问题，长期生殖系问题，或生育困难

☐恐惧，怕黑

☐自幼哮喘、尿床、早产儿，曾多次流产等

☐长期泌尿系问题

☐恶性肿瘤

☐肝炎，肝硬化

☐尿蛋白，肾脏疾病

☐水肿

☐糖尿病，痛风

☐心脑血管疾病

☐衰老、老年痴呆

☐强直性脊柱炎、类风湿、红斑狼疮等免疫系统疾病

☐器官衰竭

☐其它重大疾病：

第三步，进入了具体的病，‍‍了解他的邪正斗争的深度，还有三焦在邪气入侵状态下的的虚实开阖，‍‍这个部分需要详细的问病人各种不舒服的症状。

经过‍‍前面两步之后，我们对这个人的‍‍神色形态、虚实寒热，‍‍包括上中下三焦的能量水平‍‍已经比较清楚了，‍‍这就是我们说的神机格局和气机格局。有了这个人体的基本格局之后呢，再来详细了解他的异常症状，了解邪气对气机的影响范围和程度。

‍‍把具体的病症病史，纳入整体的格局来看，第一个目的是再澄清，‍‍细致的了解三焦虚实邪正的情况，‍‍第二，‍‍更多的了解邪气和正气之间的反应状况。

我们要明确一下，‍‍所有的症状‍‍，不管是在表还是里，‍‍要看成是正气和邪气的一个‍‍互相斗争的结果。

为什么要重视前两步，看“本气”“三焦气机”的情况？因为疾病的康复是“以正气为本”。同样的病因、病症以什么样的方式、在哪个层次表现，因人而异，因正气而异，与他本来的神气格局和体质有直接的关系。

‍‍‍‍跟下焦有关的疾病与症状，比如腿肿、长期的腰酸腰痛、大小便频繁，还有妇科感染、‍‍慢性哮喘，甚至是肿瘤、慢性肝病、心脑血管疾病，‍‍这些深入内脏的疾病，‍‍ ‍‍都提示有可能是下焦的问题。

‍‍这些病症，‍‍虽然都属于下焦不足，‍‍但在不同的部位发生，意味着邪正斗争和邪气的出口在气机的不同层次发生，像强直性脊柱炎和类风湿，在中医来看，都是下焦不足，有邪气，‍‍但强直性脊柱炎的邪正相争层次，主要在‍‍脊柱，属于下焦深层血分，是最里边的层次。

所以虽然都是现代医学所说的自身免疫性疾病，‍‍但是强制性脊柱炎比类风湿‍‍要严重，‍‍下焦虚损更严重，所以邪气进入的也更深。类风湿一般发生在手、足、腕、踝关节上，所以层次更表浅一点。红斑狼疮，也是下焦不足，‍‍但还兼有中焦湿热，‍‍所以邪正交争的层次，主要是在粘膜层或者现代医学说的结缔组织层。‍‍

老年痴呆也是下焦不足，邪气在疾病的发生发展中不占主要位置，大多属于“本气自病”，就是‍‍整体没有能量去滋养脑部。所以在治疗上，‍‍当从本，补下焦，用药或者针灸的方向，是阖下焦，升阳气，不同于前面有邪气的类风湿，需要降和开，助邪外出。‍这是不一样的治疗方向。

‍‍还要考虑邪气外出的通道，比如‍‍说下焦虚的水肿，是一个相对简单的邪气，‍‍只要补下焦、通水道，如果伴有上焦郁闭的，再微微开表就能解决。‍如果是一个痛风伴随的水肿，‍‍就会复杂一点，‍‍要考虑血分的问题，有没有淤血加湿热。

虽然都是下焦虚，‍‍如果邪气不同、组合不同、分布位置不同，以及个体习惯性的邪气的出口不一样，治疗的方向和细节就都不一样。比如慢性的妇科感染、鼻炎、皮肤病、痔疮、脚气等等，都是不同个体习惯性的邪气留存位置或排邪通道。‍‍以后我们在临床中可以慢慢地深入的去观察体会。

3.2 是否有与中焦（中气）不足相关的症状？

☐没胃口，吃什么都消化不了，或吃了就胀

☐有明显的胃痛，腹部痛

☐口气重，口腔溃疡，牙龈问题

☐青春痘

☐慢性皮肤病

☐体弱无力

☐消瘦（肌肉松），肌肉不足

☐肥胖（过于结实，看起来有点臃肿，或者过胖）

☐高血脂或脂肪肝

☐高血糖或高尿酸

☐胆结石或胆囊息肉

☐各种息肉

☐乳腺增生及其它增生

☐大便异常，便溏或便秘

3.3 是否有与上焦（卫气）不足相关的症状？

☐异常出汗

☐反复感冒

☐恶风、怕寒、经常喷嚏

☐皮肤，鼻子过敏症状

☐长期咳嗽

‍‍这一段表格内容是讨论中焦，中焦的判断主要和消化系统有关，‍‍另外，脾主肌肉，如果‍‍肌肉软弱、萎缩、有感染、慢性溃疡，体形有问题都和中焦有关系。一些具体的病症，比如‍‍乳腺增生、脂肪瘤、结石、囊肿等，‍‍都跟中焦有关。

然后是上焦，肺主皮毛、其液在汗，这些相应的症状就不多讲了。

第四步：切诊，再澄清、再确认

切诊 （目的：在以上信息采集及辩证结果的基础上，再澄清、确认）

人迎、寸口、腹部、胸部、四肢、其他

‍‍第四步，把切诊部分填上，‍‍这部分我们现场课的时候再讨论。

望闻问切是一个不断再澄清的过程，‍‍望诊是第一印象，闻诊‍‍也是第一印象，这个对“神机”的直观感受力，是我们最需要重视和训练的。

问诊部分训练的是逻辑思维和综合判断能力，刚才讲的很细，复习一下，它分成两部分，第一是问他的‍‍生命基本状态以评估“气机”、‍‍饮食、睡眠、大小便等，‍‍第二是问具体的各种病症与不适，以评估“病机”。经过望闻问三诊，我们对这个人的气机、病机治疗方向已经有非常清楚的判断，‍‍切诊只是一个‍‍再‍‍确认。‍‍

（三）辩证与治疗方向

以上四个诊断步骤完成，‍‍辩证的结果自然就呈现了，‍‍我们列出表格帮助大家汇总思路：

整体格局判断及辩证结果、治疗方向

辩证结果

神

☐神有余 ☐神不足 ☐神虚衰 ☐邪祟

气

☐气有余 ☐气不足 ☐气内郁 ☐气外散

形

☐形有余 ☐形不足 ☐形肥厚 ☐形瘦薄

气机

☐本气自病，邪气为标 ☐中气虚 ☐元气虚 ☐情志

病机

☐邪气所伤，本气不足

邪气致病：☐郁热 ☐风寒 ☐积食 ☐积粪 ☐淤血 ☐湿浊

所在层次：☐上焦 ☐中焦 ☐下焦 ☐气分 ☐气分血分之间 ☐血分 ☐深层血分

辩证结果，按照神、气、形、气机、病机的顺序列出了需要明晰的关键点，这些关键点决定了我们用针用药的大方向和细节，以及表里先后、邪正补泻的顺序。

神的部分，首先要明确：神有余还是不足，‍‍或是极弱，这个叫虚衰，或有惊恐等信息场问题，‍‍古人叫邪祟。

气的部分，‍‍虚实的判定是一切治疗的基础，气机处于内郁还是外散，决定了治疗的方向是把能量向外引出，还是向内引入，这就是开与阖的问题。

形的部分，有余与不足，既是虚实的再确认，也决定了患者是否耐针和耐药，以及药物气和味的厚薄轻重，和针具的选择、针刺手法的轻重缓急的适宜选择。

‍气机的部分，我们首先要判断出：患者只是本气自病还是邪气致病。

‍本气自病，是气的‍‍虚实或者升降失调所引起的病，‍‍邪气不是主要的致病原因。如果是邪气占了主导力量，就属于邪气致病，‍‍需要判断‍‍是风、寒、湿、热、瘀血等具体的邪气以及所在层次。‍‍比如类风湿，‍与风寒、湿热有关；妇科感染与湿热浊有关；强直性脊柱炎，除了风寒湿，还和瘀血有关，但我们知道以上都是下焦病。‍‍

所以在考虑祛邪和补下焦不足的时候，‍‍必须标本兼治，什么时候属于急则治其标，什么时候属于缓则治其本，就需要从上面介绍的形气神的基本状态，以及疾病是处于急性发作期还是慢性的缓和期来综合判断。‍‍

关于祛邪我们还得知道邪气在什么层次，‍‍是上焦、中焦还是下焦，‍‍而且每个层次还分成气分和血分，‍‍还有更深的层次（深层血分），这些层次的细分都是为后面的用针用药的细腻入微的配伍做准备的。

今天介绍的三焦和八纲还只是初学者入手的‍‍辩证方法。掌握好了，以后学习更细的辩证方法也会很容易，比如六经辨证‍‍。

治疗大方向

阴阳

☐阴证 ☐阳证

重点

☐本气 ☐邪气

☐开为主，阖为辅 ☐阖为主，开为辅

本气

☐虚 ☐实

☐上焦 ☐中焦 ☐下焦 ☐气分 ☐气分血分之间 ☐血分 ☐深层血分

☐开 ☐阖

邪气启动层次和出路

☐虚 ☐实

☐上焦 ☐中焦 ☐下焦 ☐气分 ☐气分血分之间 ☐血分 ☐深层血分

☐上焦表、汗 ☐中焦肌腠、大便 ☐下焦血分、小便、月经

☐开 ☐阖

辩证有了结果，‍‍治疗就简单了，首先要明确，这个病人是虚证还是实证，这决定了我们的治疗大方向是开还是阖，补还是泻。千万不要小看这部分，很多医生常常在细节微观的用针、用药、剂量、手法上有很多考虑和经验，但大方向一错，针对性的特效药、特效穴就大打折扣，甚至有不良效果。

然后，邪、正，孰为重，以及标、本，先、后的治疗原则，本气虚为主的病体，要以“阖”为主；本气不虚，邪气为主的病，就可以针对邪气，以“开”为大方向。

本气是虚还是实，‍‍在三焦的哪个层次，‍‍每一焦又分成气分、血分，‍‍所以每一焦都有开或阖的大方向需要判断。在针灸上，‍‍如果‍针阳经‍就是开，‍‍针阴经相对来说是阖；若是躯干和四肢来比较，取穴在躯干部位，‍‍总体来说偏阖，取穴在四肢，相对偏开。‍‍还有更多的细分，以后可以慢慢熟悉。

感冒清热冲剂：荆芥 、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁、芦根

小柴胡冲剂：柴胡、姜半夏、黄芩、党参、甘草、生姜、大枣。

在药物上，比如‍‍感冒清热冲剂里的主力是荆芥 、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根，这些让整个方子的方向是开，而‍‍小柴胡冲剂，‍‍虽然也以开为主，‍‍但因为有人参、甘草、大枣，‍‍所以既有开，还有阖，是开中带阖，‍小柴胡冲剂里还有黄芩、半夏，‍‍这是中焦的药。‍‍

感冒清热冲剂偏开上焦，‍小柴胡冲剂是同时开上焦和中焦，还有阖中焦，‍‍这样说主要是帮助大家理解不同方剂的作用层次和大方向，大家要走出一个误区，每个药物并不是按照功效以及针对的症状来配伍的，而是根据前面四诊的判断所选择的人体需要的开阖方向，也就是“药势”，可以理解为一股特定方向和作用的信息能量包。

药势的构成必须符合这个个体的气机和病机的格局，以及需要的作用层次和方向‍‍，本质是为了帮助人体以他独有的反应方式来完成尚未完成的“邪正斗争”和“排病反应”，我们对这部分的理解和把握，会随着实践的深入和感受力的细微化，逐渐提升。

以上‍‍都是传统中医的思路，‍‍大家会感觉跟现在的教材‍‍不太一样。

关于邪气的治疗，首先还是要基于患者本气的有无，绝不可以只攻邪气而不问本气的虚实。否则病也许暂时向好，人很快没了，或者伤的很厉害。

在祛邪的时候，‍‍邪气是在哪个层次，‍‍以及该人体习惯从什么通道排邪，哪些层次的通道已经堵塞，都是需要在前面的诊断中明确的，比如是需要通过上焦的汗出去，还是中焦的大便排出，或‍肌肉层次排出（溃疡、瘤子），还是‍‍从下焦的血分、水道排出。

这部分一定要基于患者本身的气机格局来顺应它，而不是医生想发汗、想通便，就可以去发汗、通便以祛邪的。而且必须注意方向，比如，发汗的原理是把气从里向外、向上的方向推送，但是，对于本来气机上浮、失眠、下元不足的人，就要非常谨慎，这都是张仲景在《伤寒论》里反复强调的原则。

（未完待续）

注：更多李辛医师讲解的“中医”和“精神健康”类文章，刊登在微信公众号“李辛的空间”（2017年11月起），以及腾讯QQ“李辛的空间”（2017年11月前）。

关于作者

李辛，中医师，心身医学硕士。师承国家级名老中医宋祚民先生。

著有：《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》2013年瑞士，英文版。

《儿童健康讲记：一个中医眼中的儿童健康、心理与教育》2015年，立品图书。

《经典中医启蒙：一个中医眼中的生命、健康与生活》2018年5月，立品图书。