中医入门:老刘教你用小柴胡汤!(深度好文)

文 / 刘医生讲中医调理
2019-03-22 12:20
大家好,我是中医刘医生

今天给大家讲讲名方:小柴胡汤的用药经历!



1、少阳病的本质特征是“正气已显不足”

少阳病是伤寒的一个病理阶段。其本质特征是正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势,正邪分争,相持不下。其中正气已显不足是矛盾的主要方面,我们可从《伤寒论》中找到以下依据:

1. 第96条中小柴胡汤第一个主证是“往来寒热”。

2. 第97条明确指出病人的体质状态是“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热”。

3. 小柴胡汤中用了人参,甘草,大枣,显然是为了扶助正气。

4. 第265条谓“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳”。其中弦属少阳,细为正气不足。

5. 热入血室,治从少阳,用小柴胡汤。而热入血室的特定时期是妇人经水适来适断。妇人经期的体质状态当与“血弱气尽”同类。


2、少阳病的治疗禁忌

1. 少阳三禁,即禁汗、吐、下。

2. 李东垣根据第179条补充禁利小便。

3. 第264条少阳误用吐下致悸而惊的机理是胆气虚怯,不能主决断。


3、《伤寒论》中的小柴胡汤

《伤寒论》中有18条原文用小柴胡汤,有少阳病,阳明病,阳微结,热入血室,黄疸、厥阴等。

1. 小柴胡汤是少阳病的主方,也是和法的代表方,体现了扶正祛邪,辛开苦降,寒温并用的原则。

2. 小柴胡汤要求去滓重煎,也在于体现和法的意义。

3. 小柴胡汤必须用人参,重在体现扶正,不用人参便不是小柴胡汤。

所以方后注中“若胸中烦而不呕者,去半夏,人参,加栝蒌实一枚;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参,大枣,生姜,加五味子半升,干姜二两。”以上加减法中的去人参不可从。


4、小柴胡汤的运用方法

《伤寒论》中的用法是第101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。根据《伤寒论》的精神,结合历代医家的经验以及个人的体会,对其用法可作如下归纳。

(一) 根据《伤寒论》中提示的主证

➀ 发热

在《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有18条,其中有8条提到了发热:

往来寒热(第96条)、呕而发热(第379条)、身热恶风(第99条)、头痛发热(第265条)、瘥后发热(第394条)、发潮热(第229条)、热入血室发热(144条)、黄疸发潮热(231条)。

由此可见,我们有充分的理由认为,小柴胡汤是退烧的方。

是否所有的发烧都能用小柴胡汤呢?显然也不是!

如果发烧与恶寒并见,那是太阳病的发烧,就需要用麻黄汤或桂枝汤;如果发烧不恶寒,反恶热,那是阳明病的发烧,就需要用白虎汤或承气汤;小柴胡汤治疗的是少阳病的发烧。

往来寒热:这是少阳病的典型热型,见到便可用,属于“主之”的范围。

呕而发热:少阳喜呕,所以发热与呕吐并见,便是小柴胡汤证,属于“主之”的范围。

以上两种就是我所说的“特异性方证”,可以达到方到证除的特效。

伴有正气不足的发热:如老人,小儿,大病,久病,孕妇,产妇等出现的发热,属于“”的范围。

对常规辨证论治效果不好的发热可试用,属于“可与”的范围。对于这种发热,《伤寒论》中有两个方可以选用,即桂枝汤和小柴胡汤,要有能力区别。桂枝汤证为寒证,舌质应该是淡的,苔是薄白的;小柴胡汤证总体上是偏热的,舌质应该是红的,苔是薄黄的。

➁ 消化系统的症状

第96条小柴胡汤的主证中有“心烦喜呕,嘿嘿不欲饮食”。

《内经》中有“邪在胆,逆在胃”;《金匮要略》中有“见肝之病,知肝传脾”的论述,在于强调肝胆与脾胃的密切关系。因此,小柴胡汤可用于多种消化系统的疾病,如胃炎、胃溃疡、肝炎、胆囊炎等。

➂ 少阳经脉循行部位的症状

《伤寒论》中与少阳经脉循行部位相关的症状有咽干、目眩、两耳无所闻、目赤、胸中满而烦、胸胁苦满、胁下痞硬等。

临床上如目赤肿痛、耳鸣耳聋、咽痛、颈部淋巴结核、腹股沟淋巴结核等,可考虑用小柴胡汤。

(二) 根据证候特征

往来寒热具有阵发的特征,而凡是阵发性的疾病和周期的疾病都有正气不足的病机存在。

因此,凡是阵发性的疾病都可考虑用小柴胡汤,如疟疾,癫痫,阵发性的呕吐,周期性的头痛等。这是我发现的规律,到现在为止,还没有发现例外,希望大家讨论。

(三) 根据病机

1. 正气不足的病机,如老人,小儿,大病,久病,孕妇,产妇等。

2. 枢机不利,三焦阻隔少阳的腑不仅是足少阳胆,还有手少阳三焦。学习少阳病,不能忽略三焦。

三焦为元气之别使,主通行元气和津液,若病入少阳,致枢机不利,三焦阻隔,津液运行障碍,如上焦的咳嗽,中焦的呕吐便秘腹泻,下焦的小便不利,水肿等。

第230条有“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。张令韶注:“不大便者,下焦不通,津液不得下也;呕者,中焦不治,胃气不和也;舌上苔白者,上焦不通,火郁于上也,可与小柴胡汤,调和三焦之气,上焦得通而白苔去,津液得下而大便利,胃气因和而呕止,三焦通畅,气机旋转,汗出而解也。”

《医学实在易》中有“胸中支饮咳源头,方外奇方莫漫求,更有小柴加减法,通调津液效优优。”

好了,今天的中医知识就讲到这里,希望对大家有所帮助!



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