全国名中医单兆伟教授谈胆汁反流性胃炎临证备要
临证备要
1肝为起病之源，胃为传病之所
在众多引起胆汁反流的病因中，以情志不遂者最为多见，肝主疏泄，以条达为顺，胃主受纳，以通降为和，情志抑郁，恼怒伤肝，则肝失疏泄，胆亦随之疏泄失常，横逆犯胃。叶天士曾谓：“肝为起病之源，胃为传病之所。”又谓：“凡醒胃必制肝”。胆汁反流性胃炎的基本病机是肝胃不和，气机升降失常。有鉴于此，单教授治疗胆汁反流性胃炎，善从肝论治。临证强调调肝要结合和胃，和胃又必须结合调肝，而疏肝和胃时又注意升降润燥。
2疏肝理气为要，谨防伤阴耗液
“治胃勿忘肝”，叶天士“忌刚用柔”法则，治胃用药以“不损胃，不破气，不滋腻”为原则，主张升阳不过于温燥，滋养胃阴宜清淡而不滋腻。调气药的选择如木香入胃，香附入肝，若有化热之象则用金铃子散，寒热夹杂者可并用之。肝气郁结，嗳气频作，宜用佛手、绿梅花、玫瑰花等。着重调整脏腑之间的升降功能，用药以轻灵、流通见长，强调治实不宜峻攻，补虚切忌滋腻。
3苦寒中病即止，饮食清淡自养
初期患者有的表现为肝胆郁热较重，会用到黄芩、枳实、大黄等苦寒泻下之品，单教授非常重视顾护胃气，谓清热苦寒之品不宜久用，以防苦寒太过而败胃。正如《素问•五常政大论》所云：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”苦寒中病即止，饮食宜清淡，心情宜舒畅。
4胃气贵在和降通畅
胆汁反流性胃炎是由于肝气犯胃，胃失和降所致；胃气宜通宜降，胃的所谓通降即通畅和下降之意，是其生理特性之一。水谷进入胃，经过胃的受纳和腐熟作用后，必须继续通降至小肠，传导化物，泻而不藏，实而不满，以通降为顺，胃肠虚实更替，以此维持胃的正常受纳作用。另外，胃的受纳通降功能与肝之疏泄，脾之运化关系最为密切，胃失和降不仅能导致中焦气机不和，而且能影响其他脏腑的生理功能，肝失疏泄和脾不运化也最容易招致肝胃不和及脾胃失司，因此，保护胃气通降实具有广泛的临床意义。也正由于此许多医家强调治胆汁反流性胃炎应采取以“通”为主的治法。
单教授治疗胆汁反流性胃炎以气血为主，治从通降入手，用药以轻灵流畅见长，主张在动态中辨证施治。把“胃宜通降，脾宜升运”，“脾升则健，胃降则和”及“升清降浊”作为指导临床治胆汁反流性胃炎的理论依据。把胆汁反流性胃炎的发病过程分为气滞、郁热、阴虚、阳虚与血瘀五种类型。采取以“通”为主的治法。通即调畅气血，疏其壅塞，消其郁滞，秉承胃腑下降之性，推陈出新，导引胆浊壅滞下降，给邪以出路。胃腑实者，宜消积导滞；去除其邪，不可误补。胃气虚者，气机不运，虚中有滞，宜补虚行滞，而不可壅补。在调气方面，不仅应当疏肝气，升脾气，降胃气而且还需要宣肺气。认为宣肺气伸其治节，可调升降，运枢机，肺气疏畅，则肝郁得解，诸郁皆因而愈。常用紫苑、桔梗宣泄肺气，升麻以升脾气，疏肝气常用绿萼梅、玫瑰花、佛手花、合欢花等，降胃气常用莱菔子、决明子等。即使是脾胃虚弱证也须“补中寓疏”或“疏中寓补”。
5胃属阳腑，喜润喜柔
脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，脾燥胃湿，燥湿相合，相互为用而既济。胃属阳土，有受纳、腐熟的功能，胃喜润，津液充足、消化液分泌旺盛，功能始能正常。胃为燥土，所以其病理变化容易表现为胃燥、胃热、胃火等，所以在治疗之时应注意顾护胃阴。叶天士尤重津液，他倡用“辛润通阳”、“辛酸两和厥阴体用”、“因惊动肝、肝风震起犯胃，麟昔液衰，难用刚燥，议养胃汁以熄风”等治法。单教授常用南北沙参、麦冬、石斛、玉竹、百合等滋阴润燥，可合用乌梅、白芍等酸味之品，遵《内经》“酸甘化阴”之旨，使“甘得酸助而阴化无穷”。当胃阴亏虚之时，病情亦较深重，阴液难速恢复，治当缓图，不可多用滋腻碍胃之品。为防阴柔之品凝滞胃气，应尊叶天士“忌刚用柔”之要旨，少佐佛手、绿萼梅、玫瑰花、合欢花等理气而不伤阴之品。
验案举隅
1肝胆湿热轻症案
周某，男，25岁。初诊：2011年8月23日。主诉：晨起恶心欲吐一月余。病史：患者一月前突感胸闷不适，晨起恶心欲吐，在宿迁人民医院查胃镜示：胆汁反流性胃炎。经当地治疗未见好转。现患者晨起恶心欲吐，无食物吐出，口干口苦，二便尚调，余无不适，舌红苔黄腻，脉细弦。诊断：西医诊断：胆汁反流性胃炎。中医诊断：呕吐，证属肝胆湿热轻症。予黄连2g，苏叶5g，吴茱萸1g，白蔻仁2g，竹茹5g，法半夏3g。14剂，每日1剂，泡茶少量频饮。三月后电话随访，患者诉服用3剂后症状减轻，14剂后已无恶心呕吐感，三月来症状未作。
按：本案单教授抓住主证，患者恶心欲呕，口干口苦，舌红，苔黄腻，辨为肝胆湿热，横逆犯胃，胆邪上逆胃镜见胆汁反流，胃气上逆而作呕，湿热较轻故恶心欲吐，无物吐出。故治疗用加味连苏饮，黄连清泻肝胆湿热，苏叶调理肝胃气机，吴茱萸疏肝降气，白蔻仁芳香化湿降逆止呕，加竹茹清胃热，法半夏和胃气，共奏清热化湿，疏肝和胃之功。方药对症，故14剂症状消失。
2肝郁气滞案
周某，女，62岁，2010年10月9日初诊，因“胃脘不适2年余”来诊。患者两年来时有胃脘不适，食后益甚，食少，泛酸，右胁下疼痛，每因情绪变化而症情加重，口干口苦，夜寐尚可，大便干结，舌红，苔薄黄，脉细弦。2010年8月30日曾查胃镜示：浅表性胃炎伴胆汁反流。诊断为肝胃不和，治以疏肝和胃，方于柴胡疏肝散加减治疗，处方：柴胡5g，炒白芍15g，黄芩10g，炒白术10g，仙鹤草15g，薏苡仁15g，金钱草15g，莱菔子10g，决明子10g，并嘱其心情舒畅。连服14剂之后，患者觉右胁下疼痛缓解，食欲改善，大便仍干结，2-3日1行，自觉畏寒，加大腹皮10g，肉苁蓉10g，以通降，续服1疗程后症状消失，大便正常，胃镜复查示：浅表性胃炎。胆汁反流已无。嘱畅情志，禁食生冷、油腻、辛辣刺激食物。
按：患者肝胃不和症状典型，有右胁下疼痛，情志变化加重，口干苦，大便干，脉细弦等证，故投柴胡疏肝散14剂症状减轻，再服1疗程后症状消失。本例治疗重点一是疏肝和胃，肝气疏泄正常则胆液排泄归于正常；二是保持大便通畅，使胃腑通降，胃腑以通为用，以通为顺。
3寒热错杂案
关某，男，34岁，2012年2月8日初诊，因“自觉胃寒3年”来诊。患者自觉胃中寒冷，厌食生冷，无泛酸，时有嗳气，口苦，小便黄，受凉后易于腹泻，平日大便不成形，日行1-2次，1年来体重下降6斤左右，2011年查胃镜：胆汁反流性胃炎。舌红，苔薄黄。西医诊断：胆汁反流性胃炎。中医诊断：胃痞。证属：寒热错杂。治当辛开苦降，方以半夏泻心汤加减，处方：太子参10g，炒白术10g，法半夏6g，干姜2g，黄连2g，仙鹤草15g，薏苡仁15g，葛根10g，炙甘草5g。14剂，水煎服，1剂/日。和胃胶囊 4粒 tid。
药后患者胃中寒冷感好转，口干口苦较前明显，小便黄，余证同前，前方分别加入麦冬15g，玉竹15g，车前子15g，黄柏5g，人中白10g等养阴，清热利尿等品。经治疗2月余患者诸证好转。
按：本案患者胃寒症状较明显，如胃中寒冷，厌食生冷，受凉后易于腹泻，平日大便不成形，日行1-2次，看似一派寒相，但单老仔细追问下患者尚有口苦，小便黄等内热征象，故予半夏泻心汤寒热并举，14剂后患者胃中寒冷感好转，内热征象显现，口干口苦较前明显，小便黄，故加入养阴清热药调理两月余而好转。
4脾胃虚寒案
王某，男，55岁。初诊：2012年10月24日。主诉：胃痛10年。病史：胃痛10年，2010年11月查胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流，Hp（+）；病理：轻中度慢性浅表性胃炎，6年前因胆囊萎缩曾行胆囊切除术，受凉或饮食生冷即便溏，大便中夹有不消化食物，怕冷，舌淡，苔薄白。药以附子理中丸加减，并佐以清肠化湿之品。诊断：中医诊断：胃痛（脾肾阳虚），西医诊断：胆汁反流性胃炎。处方：制附子5g，党参10g，炒白术10g，山药15g，炒薏苡仁15g，马齿苋15g，建曲12g，干姜3g，补骨脂12g。
二诊：2012年11月7日。患者药后尚合。晨起饭后便溏，先干后稀，怕冷，舌淡，苔薄白。药以附子理中丸加减，并佐以清肠化湿之品。处方：制附子5g，党参10g，炒白术10g，山药15g，炒薏苡仁15g，马齿苋15g，建曲12g，干姜3g，补骨脂12g，石榴皮10g。后随访得知因单老处挂号较困难，一直服用前方2月余，大便好转，怕冷症状亦减轻。
按：本例患者虚寒症状明显，如受凉或饮食生冷即便溏，大便中夹有不消化食物，怕冷，舌淡，苔薄白。故予附子理中汤加减化裁，脾阳虚弱日久易及肾阳，故稍佐补骨脂意在补肾，先安未受邪之地，患者药后便溏好转，故原方再加石榴皮涩肠之品。方药对症，守方3月而获效。
单兆伟教授桃李满天下
单兆伟：男，汉族，中共党员，1940年10月生，江苏省中医院主任医师、教授，南京中医药大学博士生导师。1965年8月起从事中医临床工作，师从著名脾胃病专家张泽生教授及国医大师徐景藩教授。享受国务院政府特殊津贴，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，全国名中医。曾培养博士后3名，博士研究生40名，硕士研究生45名。
此文整理者：单兆伟教授的学生：严湖