李可学术思想探讨(六)
3.4.2 阴虚潮热与气虚潮热的反思
交节之变,是内伤时间辨证的普遍规律。根据这个规律,午前发热者,多为阴虚、阳盛;午后发热者,多为阳虚、阴盛。这与阴虚潮热和气虚潮热所阐明的道理,正好相反,那问题是出在哪里?李可对肺痨潮热已经有了新的解读,并对阴虚潮热亦有一系列提示。如李氏在论述肿瘤时指出,凡肿瘤化疗、放疗损伤气阴,而见下午潮热、烦渴、舌红无苔等症,用补中益气汤加山萸肉、乌梅、龙牡,取效甚速( 363 页);他在论“阴虚舌”时又说,肺痨、骨蒸潮热而见阴虚舌,用甘温除大热,一周而潮热退(61页)。其“骨蒸潮热”就是指传统的阴虚潮热,并点明病机为“气阴两虚”。这样看来,传统的阴虚潮热应正名为“气阴两虚”之潮热。
至于气虚潮热,刘力红在论述阳明“欲作时”指出,这个问题有两个方面:一方面是一般欲作时相,而阳明欲解时为申至戌,那么欲作时当然就是寅至辰;另一方面是特殊的欲作时相,那就是日晡所发潮热(272页)。笔者从阳明潮热的特殊时相,联想到气虚潮热。因为按交节之变,阳明潮热(阳盛)本该在上午(寅至辰)病作,可实际上是在下午的日晡病作;气虚潮热本该在下午病作,可实际上却在上午。这样看来,脾与胃一虚一实,相互对应,既然阳明潮热为特殊时相,那么气虚潮热亦应该是特殊的时相。
总之,传统的阴虚潮热,应正名为“气阴两虚”潮热,不能以“阴虚”的名义加以演绎;而东垣之气虚潮热是特殊的欲作时相,不能作为一般规律加以泛化。我们应当对由于二者的泛化而形成的中医临床思维(即午后发作类病证为阴虚、午前发作类病证为气虚)与交节辨证(旦慧、昼安、夕加、夜甚)相抵触,进行深刻的反思。
李可关于时间辨证的方法:交节辨证,六经辨证,经络辨证,伏邪辨证;时间辨证的要领:阴阳盛衰,邪正交争,真假标本;时间辨证的特色:交节辨证规范,伏邪辨证新论,肺劳潮热新解。
见皮治皮永无期——李可学术思想探讨之十一
摘要:针对皮科见皮治皮的问题,进一步探讨了李可学术思想。李可治皮肤病思路:诸病当先解表;毒伏血分,当引邪外透;以阴阳为纲,寒热、虚实、燥湿分型;创制乌蛇荣皮汤,通治皮肤顽症。
关键词:皮肤病 解表透邪 寒热虚实 燥湿分型 乌蛇荣皮汤 李可 医案 皮肤病很少危及生命,但顽固难愈。患者痛苦缠绵,医生焦头烂额,确是医学一大难题。故有“医生不治癣,治癣丢了脸”之谚。李可作为县中医院的基层中医,求治者五花八门,为了解除病人的痛苦,于是被逼上皮科难症攻关之路。他对皮肤小科病的剖析,可谓如狮搏兔,亦用全力之大手笔,体现了中医整体治疗的优势。现根据18种皮肤病28则医案,整理出以下内容:
1 风为百病之长
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《内经》云“风者,天地之使也”。所谓“使”,其实就是说风是天地的一个代表,天气要发生变化,都可以从风上反映出来。比如天气要转寒了,它会首先出现北风;而天气要转热了,又会出现南风。风为六淫之首,寒、暑、燥、湿、热诸邪气多依附于风而侵犯人体,故中医又有“风为百病之长”之说,特别是与皮肤病关系甚密。李可说,中医之“风”字,包罗万象,善行而数变,可统括一切痒痛难忍、顽麻不仁、风瘙隐疹、白癜风、顽癣湿疹、皮肤角化等皮肤病(41、332页)。下面举例证之:
神经性皮炎张某,女,41岁。全身瘙痒18个月。其面颊部、耳垂部、手腕外侧呈对称性皮肤干燥脱屑。病起产后自汗,汗出当风,则患部肿起脱皮,痒痛如锥刺。便燥,3日一行。唇色紫绛,舌色紫暗,边尖有瘀斑,脉沉涩。症属肺卫失固,血虚内燥夹瘀,复感风毒。拟乌蛇荣皮汤(生地、当归各309,桂枝lOg,赤芍159,川I芎、桃仁、红花各lOg,丹皮、紫草各159,定风丹609,白鲜皮、乌蛇各309,炙草lOg,生姜10片,大枣10枚),重用当归90克,加玉屏风固卫(生芪309,白术209,防风lOg)。上药连服7剂,服4—5剂时,正值经行,下紫黑甚多,诸症皆愈(320页)。
按本案起于产后自汗,外因汗出当风,则面颊、耳垂、手腕外侧肿起痒痛;内因产后血虚内燥化风,则患部干燥脱屑,治以乌蛇荣皮汤重用当归养血祛风,加玉屏风散固卫。其病因、辨证及治疗,均离不开“风”字。
从李氏治皮科诸案中,可以看出“风”的涵义:①病因病机:见于外风,如产后风寒人络,面部见风则肿,详见皮肤划痕症案(326页);见于内风,因血虚内燥化风,面颊斑驳如花脸,详见白癜风案(322页);或血燥化风,如产前过食辛辣发物,产后过食鸡鱼,致血热生燥化风,详见银屑病案(318页);②证状特点:多见风团,如面部见风则肿,肌肤麻木不仁,详见皮肤划痕症案(326页);或红色丘疹,如全身起红色小丘疹,瘙痒无度,搔破流水,属于内蕴湿热,复感风毒,详见花斑癣案(321页);或瘙痒顽症,如老年瘙痒症,因高年气血虚衰,内燥化风,不荣四末(318页);或鳞屑,如银屑病,皮损如老树皮,燥裂出血(318页);或善行数变,如白塞氏综合症,冬至交节一到立即发病,先觉外阴辣痛,旋即口舌生疮(291页)。
2 毒为皮科之最
李可之皮肤病医案28则,其关系到风者13例,而涉及到毒者竞达20例,这引起了笔者的关注。李氏认为,一切皮肤病的根本原因,首先是整体气血失调,“邪之所凑,其气必虚”,然后风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,或长期接触有害物质,诸多外因趁虚袭人而致病(315页)。所谓“长期接触有害物质”,即包括药物、食物、家庭及室外环境等有害物质,这可能与“毒”有关。兹举其案例如下:
鹅掌风段某,男,57岁。老牧羊人,两手掌龟裂出血,痒痛难忍7年,掌部粗糙如树皮。县医院外科诊为手癣、掌角化症。患者牧羊41年,外受风霜雨露之侵,双手日日接触畜粪,致风毒凝结肌肤,日久深伏血络,营卫阻塞,肌肤失养,血虚不荣四末。服乌蛇荣皮汤7剂痊愈(316页)。
按患者牧羊41年,外受风霜雨露之侵,双手日日接触畜粪,致风毒凝结肌肤,便是“长期接触有害物质”之明征,也是对“毒”的一种通俗解读。
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从李氏治皮肤病诸案中,可以看出毒邪多与其它病因结合,或为它邪所化:①风毒:见于风毒者5例,如鹅掌风案(316页)、神经性皮炎案(320页)、白癜风案(322页);②湿毒:见于湿毒者1例,如臁疮案(327页);③湿热化毒:见于湿热化毒者4例,如小儿湿疹案(88页)、白塞氏综合症案(292页);④血分伏毒:见于血分伏毒者11例,如花斑癣案(321页)、黄水疮案(325页)、青霉素过敏性皮炎案(324页);⑤疮毒内攻:皮科用散剂外用药,若内毒未消,单用敛疮涂剂,则易使疮毒内攻,如臁疮内攻案(332页)。
3 乌蛇荣皮汤通治皮肤病
李可治皮肤病初期,亦见皮治皮,搜集了大量外用方,以涂抹擦敷、止痒消炎解除燃眉之急,也有小效。但大多暂愈后发,此伏彼起,穷于应付。此路不通,日久才渐有所悟,终于研制出乌蛇荣皮汤,执简驭繁,用治多种皮肤顽症,竟获奇效。
组成:生地(酒浸)、当归各309,桂枝lOg,赤芍159,川芎、桃仁、红花各lOg,丹皮、紫草各159,定风丹(制首乌、白蒺藜)609,白鲜皮、乌蛇(蜜丸先吞)各309,炙草lOg,生姜10片,大枣10枚。
功能:养血润燥,活血祛瘀,通调营卫。
方解:本方于桃红四物汤合桂枝汤,养血润燥,活血祛瘀,通调营卫,实是治皮科的基本大法。定风丹为首乌、蒺藜对药,滋养肝肾,乌须发,定眩晕,养血驱风止痒;丹皮、紫草凉血解毒;白鲜皮苦咸寒,人肺大肠脾胃四经,功能清湿热而疗死肌,为风热疮毒、皮肤痒疹特效药。服之,可使溃烂、坏死、角化之皮肤,迅速层层脱落而愈。乌蛇味甘咸,人肺脾二经,功能祛风、通络止痉。治皮肤肌肉诸疾,主诸风顽癣、皮肤不仁、风瘙隐疹、疥癣麻风、白癜风、瘰疬恶疮、风湿顽痹,实是一切皮肤顽症特效药。诸药相合,可增强体质,旺盛血行,使病变局部气血充盈,肌肤四末得养,则病愈(315页)。
4 诸病当先解表
李可认为,皮病治肺,肺主皮毛而卫外,实则以麻黄、桔梗、白芷辈宣肺气,开表闭,以通毛窍之气,开门逐盗,阻断病邪深入(333页)。现附验案,以为佐证:
青霉素过敏性皮炎朱某,男,30岁。因腿部感染注射青霉素2日后,忽然气喘痰呜,寒战嘎齿有声,全身瘙痒无度,口渴脉浮紧。予小青龙加石膏蝉衣:桂枝、赤芍各lOg,炙草69,麻黄、细辛、五味子各lOg,生半夏、石膏、蝉衣各309,生姜10片,大枣10枚,2剂。二诊:喘定,痒甚,全身片状风团满布,愈搔愈多,致血痂满身,无片刻宁静,脉转浮数。拟清透血分伏毒,兼和营卫,乌蛇荣皮汤加蝉衣、浮萍各lOg,黑芥穗59,2剂后痊愈(324页)。
按本案因腿部感染注射青霉素过敏,忽然寒战嘎齿,气喘痰呜,脉浮紧,属营卫闭塞,寒饮内停,为小青龙汤证,因过敏加蝉衣,兼口渴为热化,加石膏30克。药后表闭开,喘定、寒战止。二诊则以乌蛇荣皮汤收功。
5 伏邪入里,当引邪外透
李可之经验,凡久治不愈,反复发作的顽症痼疾,必有六淫外邪深伏(22页)。全书皮肤病28则,其中毒入血分者11例,如花斑癣案(321页);邪伏肌肉者2例,如黄水疮案(325页);邪伏少阴者1例,如皮肤划痕症案(326页)。下面看一则毒伏血分案:
银屑病韩某,男,22岁。患银屑病2年,近因搔破感染,痒痛夜不能寐,双手背肿胀青紫,血痂累累,右腿内侧上1/3处粗糙溃烂,锨赤肿痛,腹股沟淋巴结肿硬疼痛,举步艰难。心烦口渴,舌红无苔,脉沉滑数。症由嗜酒无度,湿热深伏血分,蕴久化热化毒。拟乌蛇荣皮汤加昧:重用生地120克,清热凉血;加二花45克,连翘30克,木鳖子15克,僵蚕10克,解毒散结消肿;以牛子、皂刺、黑芥穗各10克,透发血中伏毒;日久顽疾,加狼毒3克攻毒;蝉衣10克,引诸药直达皮部。上药服5剂诸症均愈。患者不遵守禁忌,恣食鱼虾酒酪,数日又发。留有旧方,照方取药,服三五剂又愈(319页)。
按 西医银屑病,即中医之牛皮癣,至今原因不明,但对海鲜酒酪多表现了迟发性或蓄积性过敏,即中医所谓“嗜食无度,湿热蕴久化毒”所致。李可治银屑病,均加皂刺、牛子、黑芥穗透血分伏毒,这是为何?大概缘于银屑病的特征。银屑病初为红色小丘疹,可融合成形态不一的斑块,上面都覆盖着较厚的银白色鳞屑,刮去鳞屑,则下面露出淡红色半透明的薄膜,再刮则出现筛孔状出血,又称“血露”。所谓“血分伏毒”,即指向红疹、血露。本案患者不遵禁忌,时隔数El又发,便验证了李氏“皮肤病之缠绵难愈多与不遵守禁忌有关”的道理。
6 以阴阳为纲,寒热、虚实、燥湿分型
李可根据“正旺则邪从热化、实化;正虚则邪从寒化、虚化”的原则,将皮肤病分为两个基本型。
6.1寒热分型
红斑狼疮分为阴虚血瘀与阳虚血凝型(202页)。过敏性紫癜分为肝热妄动与脾不统血型。肝不藏血,血热妄行,治以桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛、清热解毒,凉血化斑,多数在半月内痊愈;脾不统血,从阴化寒,治以补中益气汤加姜炭、三仙炭、三七,补气温脾摄血(329页)。但他更多的是以乌蛇荣皮汤变通为寒热两型。下面举例证之:
皮肤划痕症王某,女,34岁。患本病7年。由产后风寒入络所致,久治不愈,今年人夏痒甚,夜不成寐。面部见风则肿,肌肤顽麻不仁。带多清稀如注。腰困如折,起立则眩晕。舌淡润,脉弱。乌蛇荣皮汤去生地、丹皮、紫草、白鲜皮,加麻黄附子细辛汤(麻黄、附子、细辛各lOg)解久伏之风寒,玉屏风散(生芪309,白术209,防风lOg)固表,肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾各309)固护肾气,脱敏灵(苏叶、浮萍、蝉衣、地龙各lOg)脱敏,3剂而愈(326页)。
按乌蛇荣皮汤本为血虚夹瘀、夹热而设,此案为血虚夹瘀、夹寒,故减去生地、丹皮、紫草、白鲜皮等寒凉,加附子、黄芪、肾四味等温热药。又如局限性皮肌炎案,亦属此类(330页)。
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6.2虚实分型
白塞氏综合症,虚为火不归原,实则湿热化毒。下面举例证之:
白塞氏综合症包某,女,40岁。冬至当日初诊,患口腔溃疡、外阴溃疡6年。发作多在每年冬季,尤以冬至,交节之时一到,立刻发病。经治多年无效。诊视,见舌红如柿,无苔,口干极而不欲饮。口角内侧,舌边尖部,白色溃疡成片。外阴每发病,先觉外阴辣痛,旋即口舌生疮。头晕如腾云驾雾,面部轰热如潮。按脉沉细,双膝独冷。其症发病甚急,说来就来,一二分钟即令人不能忍耐。此症,《金匮》谓之“狐感”,由湿热生虫,蚀于喉为“惑”,蚀于阴为“狐”,治以清湿热而杀虫。此例病经多年,反复发作,未见湿热积毒征象。从脉证推断,恐系肾阴久亏,阴不敛阳。适逢冬至节令,一阳来复,龙雷之火不仅上燔,且肾与前阴相关,又且下焚,姑予引火汤3剂:熟地909,巴戟天、天麦冬各309,茯苓159,五味子69。药后诸症皆愈。此法并治45岁以上之男人多人,服药1剂,口舌疮即退,服3剂下阴部之溃疡亦了无痕迹(291页)。
按白塞氏综合症,李氏以年龄为辨认虚实的着眼点。即35岁以下青壮年患者,从湿热化毒论治,方以四妙散合定风丹,加丹皮、紫草、白鲜皮、苦参等,治疗6例,皆获根治;若35岁以上,病旷日持久者,多转为引火汤证,虽不能根治,却见效迅速,可免除一时之苦(293页)。
6.3燥湿分型
皮科以皮肤损害为直观特征,有着明显的干性与湿性之分,即燥湿分型。干性皮肤病,如银屑病、神经性皮炎、白癜风、老年瘙痒症,多与中医之风、燥有关,治之多用祛风、润燥法。例如银屑病重用生地120克(319页),神经性皮炎重用当归90克(320页),白癜风加沙苑子、女贞子、旱莲草各30克(322页),便是润燥之明征。湿性皮肤病,如过敏性湿疹、黄水疮、臁疮、白塞氏综合症,多与湿热、湿毒有关,李可垣ml用三妙散化裁,加土茯苓120克。下面举例证之:
过敏性湿疹白某,女,35岁。患过敏性湿疹52天。初病右头维穴处起红疹,瘙痒极重,搔破后流黄水,浸淫成片。继而背部及少腹起大片风团,搔破后流黄水。日轻夜重,奇痒不能人睡。近l周来继发感染,泛发性脓疱疮布满少腹及背部。腹股沟及耳后淋巴结肿硬剧痛。脉细数,舌尖部有瘀点。经抗菌、抗过敏治疗20日不能控制,湿热化毒深伏血分。拟方清透:乌蛇荣皮汤加双花909,连翘、木鳖子各309,苡仁459,苍术、黄柏各159,全蝎12只、蜈蚣2条(研粉冲服),土茯苓1209,煎汤代水煎药,3剂,FI 3夜1服,因剂量大,共服5日,痊愈(325页)。
按 本案湿疹极重,背部及少腹起大片风团,搔破后流黄水,奇痒不能人睡,又继发感染,呈泛发性脓疱疮,腹股沟及耳后淋巴结肿硬剧痛,急以乌蛇荣皮汤加三妙清利湿热,重用双花、连翘、木鳖子解毒消肿。李氏之经验,大剂量土茯苓对重症湿疹,确有覆杯而愈之效;甚则加虫类药全蝎、蜈蚣人络搜风解毒,止痒效如桴鼓(89、325页)。燥湿二型,可互为演变。如4,JL湿疹,初起湿热化毒,治以连翘败毒散合三妙散加味;若过用升散燥湿之剂,转为伤阴燥化,则用桃红四物汤合定风丹加味(89页)。
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从李可治皮肤病分型诸案中,可以看出他均以阴阳为纲,分为两个基本型,或表现为寒热,或表现为虚实,或表现为燥湿,这是由疾病本身的特点所决定的,而不要误以为是寒热、虚实、燥湿6个分型。
7 皮科用方集锦
李可治皮科常用方近30首,现归纳如下:
7.1皮科常用方
7.1.1解表皮肤病以桂枝汤通调营卫,详见乌蛇荣皮汤(316页);/bJL湿疹,以连翘败毒散为基础方,升散解毒(89页);扁平疣,以麻杏石甘汤开表清湿(89、324页);皮肤划痕症,以麻附辛汤解久伏之风寒(326页);神经性皮炎,病起于产后自汗,汗出当风则肿,以玉屏风散固表(320、326、337页);青霉素过敏性皮炎,外寒内饮,予小青龙汤治之(324页)。
7.1.2清营凉血犀角地黄汤是化斑常用方,而乌蛇荣皮汤之丹皮、紫草可代犀角(329页),其桃红四物汤又含生地、赤芍,这是典型的犀角地黄汤。红斑狼疮,以贯众石膏汤辟秽化斑(203页)。
7.1.3活血化瘀乌蛇荣皮汤之桃红四物汤活血化瘀,兼养血润燥(316页)。
7.1.4脱敏皮肤过敏者,以脱敏灵治之,详见皮肤划痕症案(326页)。 7.1.5健脾化湿鹅掌风兼见面色萎黄,经少色淡,以四君子汤健脾运中以荣四未(318页);过敏性紫癜兼见食少便溏,治当补气,方以补中益气汤加味(329页)。
7.1.6补肾固本整体失调则补肾固本,恒加。肾四味,详见花斑癣、黄褐斑案(311、330页);若火不归原,以引火汤治之,详见白塞氏综合症案(292页);阳虚显露,以阳和汤组方,详见局限性皮炎案(331页)。
7.1.7攻毒疮毒内攻则危及生命,以攻毒承气汤扫荡血毒,详见臁疮内攻案(332页)。7.1.8扶正祛邪若皮肤病慢性感染、脓肿、溃疡,证属正虚邪恋,借重半阴半阳证十味神效汤加减进治(生芪、当归、双花、炮甲、JlI断、香附、甘草、生姜、桂枝、牛膝),见效较速(334页)。
7.1.9救急若浮阳飞越或火不归原,必兼见面如红妆,自汗而喘,为虚极欲脱之危象,亟亟敛肝救。肾之来复汤、引火汤、参附龙牡救逆汤(334页)。
7.2皮科自制方
7.2.1鸟蛇荣皮汤李可创制乌蛇荣皮汤,执简驭繁,随证加减拟定出十余首类方,如黄芪乌蛇荣皮汤治老年瘙痒症,狼毒乌蛇荣皮汤治白癜风等,随处可见。
7.2.2贯众石膏汤用于瘟毒发斑,其组成为石膏2509,贯众、黑小豆各309,西洋参、苍术各159,雄黄0.39,丹皮、紫草各159,青黛、甘草各lOg,详见红斑狼疮案(203页)。
7.2.3定风丹用于祛风止痒,其组成为首乌、白蒺藜各309,详见鹅掌风案(317页)。
7.2.4克白散用于白癜风,其组成为沙苑子7509,稀莶草5009,乌蛇2509,定风丹3009,三七lOOg,藏红花、乌贼骨、白药子、苍术、蚤休、降香、紫草、甘草各509,每服5克,日3次(323页)。
7.2.5脱敏灵用于皮肤过敏,其组成为苏叶、浮萍、蝉衣、地龙各lOg,详见青霉素过敏性皮炎案(324)。
7.2.6白塞氏实化汤用于白塞氏综合症实化证,其组成为四妙散、丹皮、紫草、白鲜皮、苦参、胡黄连、生地、定风丹;白塞氏综合症虚化证,用引火汤(292页)。
7.2.7胎毒湿化汤小儿湿疹亦称胎毒,胎毒湿化方,其组成为连翘败毒散、白鲜皮、苦参、三妙散、土茯苓;胎毒燥化方为桃红四物汤加丹皮、紫草、黑芝麻、定J刚t]-(89页)。
7.2.8紫癜热化汤过敏性紫癜热化方,其组成为桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛;过敏性紫癜寒化方,以补中益气汤加姜炭、三仙炭、三七(329页)。
7.3乌蛇荣皮汤临证思考
7.3.1虚多实少乌蛇汤乌蛇荣皮汤功效:①功能:养血润燥,活血化瘀,通调营卫;②适应症:血虚(四物汤)、血热(犀角地黄汤)、血瘀(桃红四物汤)、湿热(白鲜皮、紫草)、营卫失调(桂枝汤)、风燥(乌蛇、定风丹);③虚多实少:从乌蛇荣皮汤功能主治综合分析,其方偏于血虚、内燥、血热,兼顾血瘀、湿热、营卫。若偏于实热者,可参考下列各方:
7.3.2表实热证连翘败表实热证者,如4,JL湿疹兼见高热烦渴,痒痛流滋不止,用连翘败毒散升散,加三妙散、白鲜皮、苦参、土茯苓化湿解毒(88页)。
7.3.3血热发斑贯众石实热为血热发斑者,如红斑狼疮感受瘟毒,用贯众石膏汤辟秽化斑解毒(203页)。
7.3.4湿热犀角三妙苓实热为湿热者,如过敏性湿疹,用丹皮、紫草可代犀角凉血,三妙散、土茯苓化湿解毒(203页)。
7.3.5阳证转阴下治上皮科热毒结于局部,暂用清热解毒利湿,中病即止,勿伤中上之阳,过剂则寒化、虚化,反使水湿凝结难化。下面举例证之:
脚气兼冻疮李某,女,16岁。患脚气3年,今冬脚冻成疮。近3日感染肿烂,脓水淋漓,红肿欣痛,不能步履。予清湿热解毒:苡仁459,苍术、黄柏、川牛膝各129,忍冬藤、芙蓉叶各309,公英、地丁各209,白蔹、车前子、甘草各129,生姜5片,大枣10枚。二诊:药进3剂,肿烂减而未愈。足背青紫,膝以下冰冷,右寸沉细。予益气温络和营:生芪459,当归309,桂枝129,赤芍159,吴茱萸lOg,炙草、桃仁、红花、通草、细辛各l 76
Og,苡仁459,白蔹129,生姜209,大枣10枚。三诊:肿烂结痂,脚膝温,色红活,原方去白蔹再服3剂善后。
李按 “藜藿之体气血穷”,初诊未念其家境困顿,徒以清热解毒为能事,则损伤中气出现寒化、虚化。二诊下病治上,重用生芪之益气生肌化腐,又结合当归四逆加吴茱萸生姜汤温经治冻疮,在下之疮疡立愈,冻疮亦愈(213页)。
从本案可以看出:①过用苦寒阴化阳:皮科感染,用清热解毒利湿,要掌握分寸,不可过剂,过之则伤中上之阳,阳证转阴化寒(252页);②左寸沉微重生芪:李氏经验,皮科一见左寸沉微,即投补气。生芪一味,运大气,主大风(即一切皮肤顽症的总称),化腐生肌敛疮,实是慢性疮疡之神药(215页);③下病治上启后学:下病治上之法,源自灵枢,傅山将此法具体化,拟出方药,启迪后学,厥功甚伟(215页)。若下肢皮疹,用乌蛇荣皮汤效果欠佳时,不妨以下病治上加生芪,往往会收到意想不到的疗效。详见臁疮案(327页)。
8 皮科用药汇粹
李可皮科用药,有许多独特经验,现归纳如下:
8.1白癜风必用狼毒白癜风者3例,均加狼毒2.5~3克,可视为专病用药(322页)。
8.2银屑病外透血毒银屑病2例,均加双花、连翘、皂剌、牛子、黑芥穗。因继发感染而用银翘,故皂刺、牛子、黑芥穗为专病用药(319页)。
8.3继发感染用银翘皮科继发感染,或皮疹色鲜红,恒用银花45—120克,连翘30克(319页)。
8.4湿疹三妙土茯苓湿疹类病,恒用三妙散(即四妙散去牛膝)化裁,土茯苓1209,可视为专病用药(325页)。
8.5神经皮炎用润燥神经性皮炎2例,二者分别重用生地120克、当归90克,重用养血、滋阴为本病用药特点(320页)。
8.6淋巴肿大木鳖子《本草纲目》载,木鳖子,苦、微甘、有小毒。李氏用此药40余年,未见有中毒者,通治一切痈肿、疮毒、瘰疬、痔疮;用于皮病继发感染,淋巴结肿大,煎剂极量30克(勿须捣碎),一剂即消,中病则止(118、320页)。
8.7营卫表证3层次
李可将营卫表证的治疗分为3个层次:
8.7.1营卫不和桂枝汤轻者营卫不和,皮科多表现痒痛,用乌蛇荣皮汤内桂枝汤治疗,往往缓解,如鹅掌风案(316页)。
8.7.2营卫阻塞麻桔芷营卫不和之痒痛用桂枝汤不解者,说明久病营卫阻塞,则基本方加麻黄5克,或麻黄5克、桔梗10克,如鹅掌风案(317页),或缘于湿热内蕴、瘀血内阻之营卫阻塞,则加白芷5~lO克,如斑秃(326页)、黄褐斑案(330页);或麻黄、白芷各10克,如扁平疣案(324页)。 77
8.7.3肺卫失固玉屏风若见风则肌肤肿起,或风吹则麻木发痒,均属肺卫失固,为玉屏风散证(生芪309,白术209,防风lOg,),如神经性皮炎案(320页)。
8.8伏邪入里当外透皮科之伏邪,有邪伏少阴、肌肉、血分之分:
8.8.1邪伏少阴麻附辛邪人少阴,为麻黄附子细辛汤证(麻黄、附子、细辛各lOg),以细辛透久伏之邪,如皮肤划痕症案(326页)。
8.8.2邪伏肌肉葛根透李可说,邪由皮毛而入肌肉,邪又深入一层,加葛根透发于外(333页)。如黄水疮案(325页)、神经性皮炎案(320页)。
8.8.3毒入血分皂芥牛毒入血分者11例,这是皮肤病一大特点。李可喜用皂刺、牛子、黑芥穗透毒。其中单用黑芥穗者2例,如青霉素过敏性皮炎案(324页);皂剌、黑芥穗并用者4例,如花斑癣案(321页);皂刺、牛子、黑芥穗并用者2例,如银屑病案(318、319页)。李氏又指出,皮科重症则加虫类药入络,深入血分,搜剔伏匿之邪(86、243页)。如小儿湿疹案之全蝎12只、蜈蚣1条(88页),局限性皮肌炎案之炮甲3克、麝香0.15克(331页)。
李可治皮肤病思路,现简要归纳如下:诸病当先解表;毒伏血分,当引邪外透;以阴阳为纲,寒热、虚实、燥湿分型;创制乌蛇荣皮汤,通治皮肤顽症。(内文页码源于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书。)
中医之秘在于量——李可学术思想探讨之十二
摘 要:针对中药之秘在于量,进一步探讨了李可用药规律。李可关于红参用量:补元用平剂,急救暴脱用大剂;红参剂型:捣末同煎,另炖,粉吞,块吞。肉桂用量:温肾阳、助气化、反佐用平剂;引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂;肉桂剂型:平剂煎服,小剂粉冲、米丸吞服。山萸肉用量:小剂 10克,平剂 30克,中剂 60~90克,大剂 100~120克。吴茱萸用量:10克以下无效,15克显效,30克攻无不克,50克治大症。生半夏用量:小剂 10克,平剂 30克,中剂 45克,大剂 60克。
关键词:中药 红参 肉桂 山萸肉 吴茱萸 半夏 李可 医案 人参为中药四帅之一。李可创制的破格救心汤,高丽参用至30克。他在全书 246则医案中,用红参多达 121 案,创下了人参之“最 ”。现根据其医案,整理出以下内容:
1 红参
李可关于红参用量:补元用平剂 10 克,急救暴脱用大剂 30 克(372页);红参剂型:捣末同煎,另炖,粉吞,块吞。
1.1 红参捣末同煎
红参捣末同煎用大剂,常用于血证暴脱,可立挽危亡。如暴崩欲脱案 (123页)、暴崩脱症案(124页)、久痢成痨案(305页)。
1.2 红参另炖
红参“另炖 ”法,即隔水炖也,缘于单煎红参易糊锅,不可不知。主要用于以下情况:①红参平剂:用于补元,红参为10克,偶见 15克。这是红参最常见的用法,如顽麻怪症案(42页)、尿毒症案(164页)。②红参救脱:救脱用大剂,如胃溃疡大出血案(15 页 )、妊娠恶阻案 (107 页 )。③破格救心 :高丽参 30克 ,如破格救心汤治肺心病心衰(7 页)。④奔豚厥脱:红参 30克,如奔豚汤治伏寒奇症案(379页)。
1.3 红参粉吞
主要用于特定的配伍,组成散剂。 ①参蛤散:肾不纳气之喘,红参 10克(重则高丽参20克),蛤蚧尾 1对,研粉吞服,立解其危(14、29页)。②参麝散:小儿慢惊风,以高丽参粉 5克,麝香013克,以救呼吸衰竭(74页)。③参灵散:李氏治数百例胃肠溃疡,红参、灵脂各 10 克等分,为散吞服,可当日止痛,半月痊愈(178页)。
1.4 红参块吞
所谓红参“块吞 ”,即打小块吞服,其“小块 ”,亦称“粗末 ”,类似于粗玉米面。主要用于:①大气下陷:李可认为,用补中升陷法治大气下陷证,红参不入煎剂者,缘于汤药速效,虚馁之人下咽反觉胀闷,打小块吞服,入胃缓缓奏功,使下陷之气徐徐升达。如胃下垂案(254页)、剖腹产后二便闭结案(112页)。 ②肾不纳气:肺肾两虚之喘,红参小剂 10克打碎,细嚼慢咽,立刻生效。详见急性结核性胸膜炎案(47、393页)。1.5 关于红参“另炖 ”的思考 红参“另炖 ”法,是李可临床使用频率最多的煎法。由于隔水炖之法,有人不知,亦比较麻烦;若单煎红参,又易糊锅。为此,笔者采用红参减半粉吞,代替红参“另炖法 ”。
2 肉桂
李可关于肉桂用量:温肾阳、助气化、反佐用平剂;引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂;肉桂剂型:平剂煎服,小剂粉冲、米丸吞服。
2.1 肉桂煎服
肉桂入煎剂,一般为平剂 10克,对于小儿、老人、羸弱之人,肉桂酌减,如小儿遗尿案之肉桂 3克入煎(86页)。主要用于以下情况:①温肾阳:如阳虚型红斑狼疮案,用附子、肉桂直温肾阳(202页);习惯性流产案,用附子、肉桂温养命火(117页)。②助气化:李可之经验,治三焦气化乖常诸疾,必以肉桂辛热善动之品,直入命门而补其火,火旺则阴凝解而气化得以蒸腾。如一老年肥大性前列腺炎急性感染致癃闭者,虽诊为湿热充斥、三焦闭塞,仍以对症汤剂加肉桂蒸动气化,2剂而解(157页)。又如结核性腹膜炎合并胆囊炎案,以真武汤加肉桂蒸动气化(39页)。 ③反佐:李氏在论述攻癌夺命汤时指出,本方大队苦寒之品,脾胃怯弱者,以肉桂温热灵动之品反佐,以保护脾胃为第一要义(146页)。如红斑狼疮案,用肉桂 10克反佐玄参 100克,以防寒凉损伤 79
脾胃(204页)。笔者注意到:李氏凡用肉桂反佐,均列在反佐药之后。这一特殊笔法,值得借鉴,如痢疾脱症案(146页)。
2.2 肉桂粉冲
肉桂冲服,一般为小剂 115~6克。主要用于以下情况:①降奔豚:肉桂、沉香、紫石英为药对,凡奔豚证,急投肉桂粉、沉香粉 3克冲,煅紫石英 30克,直入肝肾,破沉寒痼冷,安镇冲脉,下咽立效(16页)。如伏寒奇症案之肉桂 115克(380页),肠梗阻合并疝嵌顿案之肉桂 6 克(133 页)。李可用奔豚汤,偶尔肉桂 10克入煎。因症属厥脱,救阳为急,归于“温肾阳 ”一类,如噎嗝重症案(389页)。 ②止泄泻:肉桂、赤石脂为药对,自制方三畏汤之肉桂115~6克粉吞,赤石脂 15~30克入煎,取肉桂补命火,赤石脂甘温酸涩收敛,对脾肾虚寒导致之五更泻、久痢、久带 ,有特效(179页)。如糖尿病案之五更泻,3 剂而愈(57页)。 ③护胃阳:李氏在肺痨兼寒饮案中指出,患者呕吐厌食,唯胃已伤,以阳和汤之肉桂粉冲,以复胃阳(308页)。看来肉桂反佐与护胃阳有些相似之处,但仔细推敲,还是有区别的。反佐的目的在于护胃,而针对的是苦寒药;护胃阳的目的在于扶胃,但针对的是胃虚证状,如胃凉、呕吐、便溏。
2.3 肉桂米丸吞服
李可之经验,凡火不归原证,肉桂 115~6克米丸吞服。米丸做法:油桂刮去粗皮研粉,小米蒸烂为丸,如赤小豆大,药前囫囵吞下。取其米丸溶解较水丸、蜜丸缓慢,不在胃里分解,而在下焦徐徐吸收,引火归肾(54、127、242页)。如鼻衄奇症案(279页)、复发性口腔溃疡案(286页)。但有时,李氏名为“引火归原 ”法,却用肉桂粉吞,如虚寒型糖尿病案,这是为什么 ? 因此案兼有胃阳虚(如胃脘冷痛、厌食呕逆),为了兼顾胃阳,以“保护脾胃为第一要义 ”,故改米丸为粉吞。从引火汤证诸案中,可以看出,凡火不归原证兼有胃阳虚、奔豚证、五更泻、反佐证,皆遵“保护脾胃为第一要义 ”,改米丸为粉吞,如肺心病奇症案兼奔豚证(374页)、齿衄案兼泄泻(292页)、鼻衄奇症案兼反佐黄连,均改米丸为粉吞(281页)。
2.4 肉桂与油桂
笔者注意到,李氏多数称肉桂为“油桂 ”。考肉桂分 3种:①官桂:又称筒桂、菌桂,为 5 ~6 年之幼树干皮、呈筒状;②企边桂:又称油桂、紫油桂,因其表面用指甲刻划时则现棕色油纹而得名,为 10年的树皮,呈凹凸形半卷状;③板桂:又名桂楠,是老年厚树皮,呈板状。这三种肉桂,以油桂皮细肉厚,断面紫红色,油性大,香气者为佳。所以李氏恒用越南之紫油桂,而不用普通肉桂。其用药精纯,可见一斑。
3 山萸肉
李可关于山萸肉用量:小剂10克,平剂 30克,中剂 60克,大剂90~120克。
3.1 八味丸类方,山萸肉为小剂、平剂
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李氏用八味丸类方,遵原方熟地与山萸肉之比例,故山萸肉用量偏轻,小剂者 2例,平剂者 2例,如膝关节积液案之济生肾气丸加味(251页)、夜盲案之杞菊地黄丸加味(268页)、急性肾盂肾炎案之知柏地黄汤加味(158页)、真寒假热案之八味地黄汤加味(288页)。
3.2 潮热、消渴、防脱,山萸肉为平剂
李氏之经验,凡肺痨、小儿疳积、癌证之化疗、放疗所致潮热者,以补中益气汤加山萸肉、乌梅、龙牡各 30克,半月退净(302、363、396页);糖尿病之消渴,癌证之化疗、放疗之烦渴,恒加山萸 30 克(55、56、363页)。治大气下陷证,下元虚者须防“提脱 ”,恒加山萸肉30克,如胃下垂案(254页);羸弱之人,以防阴阳气血之脱散,加山萸肉敛肝,如肺痨夹寒饮案(309页)。
3.3 脱证、血证,山萸肉为中剂、大剂
气虚欲脱者,急以升陷汤加参、萸,重用山萸肉 90克,如产后误用开破致变案(113 页), 血脱者,见于脾不统血之崩漏便血,出血量多不止,汗出而喘,则是肝气已伤,疏泄太过,不能藏血,急加山萸肉 60克以上,敛肝救脱;气随血脱者,出血如注,自汗而喘,腰困尿多不渴,急以大剂当归补血汤加红参助元气,重用山萸肉 90克以上,敛肝固肾救脱;亡阳厥脱者,出血日夜不止,突变四肢厥冷,大汗暴喘,面白如纸,气息奄奄,阴损及阳,阳微欲绝,急投破格救心汤,重用山萸肉 120克(124、125页)。
3.4 心衰、呼吸衰竭,山萸肉为大剂
心衰重症,如肺心病心衰案,破格救心汤之山萸肉 120 克(7页);如呼吸衰竭,升陷汤合大剂参附龙牡救逆汤,加山萸肉 90克,麝香 012克(263页)。
4 吴茱萸
李可关于吴茱萸用量:10 克以下无效,15克显效,30克攻无不克, 50克治大症(202、377页)。
4.1 吴茱萸汤证
李氏认为,《伤寒论》吴茱萸汤证昭示:干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。止痛与止呕,正是吴茱萸的两大功效(44页)。
4.2 吴茱萸主治
根据李氏之吴茱萸案 21则,整理其主治:肝寒之巅顶头痛、眩晕、疝痛、缩阳、痛经、冻脚(202、376页),胃寒之呕吐吞酸、噎嗝反胃、胃脘痛、绕脐痛、少腹痛 (376、382、389页);外敷涌泉引火归原治口疮,敷脐治小儿泄泻,其功不可尽述(376页)。
4.3 中西汇录
吴茱萸为开冰解冻之剂,其性辛热燥烈,直入阳明、厥阴血分,暖肝和胃,降逆补虚,温化寒饮,能破沉寒痼冷,解除一切痉挛(274、390 页)。由此而解决一些现代医学之难题,如西医脑出血之脑膜刺激症,与中医肝胃虚寒、痰饮上冲巅顶有些相合,详见蛛网膜下腔出血案(44页);美尼尔氏综合症之内耳
迷路积水、痉挛,与中医痰饮上犯于脑之眩晕相通,详见内耳眩晕症案(272页);西医食道、胃肠之痉挛,与中医之“寒主收引 ”同理,详见噎嗝重症案、肠痉挛案(381、390页)。
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