酒精使用障碍共病抑郁症的首选药物

在对酒精使用障碍(AUD)共病抑郁症的荟萃分析中，一种药物脱颖而出，成为最有效的药物，但很少有患者服用它。

研究概况

这项网络荟萃分析包括66项随机对照试验，对5890名患有酒精使用障碍且共病重度抑郁症或抑郁症状的患者进行了18种药物治疗的比较。在所有的药物中，双硫仑(disulfiram)在减少酒精使用方面是最有效的。

对于酒精使用障碍的缓解，只有3种药物达到了统计学意义:

1. 双硫仑

2. 抗惊厥药(卡马西平、托吡酯、噻加宾)

3. 纳曲酮和SSRI

尽管数据的分布范围比较宽，正如图表中的标准差所示，但双硫仑的缓解优势要高得多，敏感性分析也支持这种差异。

在戒酒几天内，只有两种药物达到统计学意义:

1. 双硫仑

2. 巴氯芬

巴氯芬是一种肌肉松弛剂，在独立于抑郁症的研究中对AUD的疗效结果参差不齐。它没有可测量的增强性能，但很少有滥用巴氯芬报道。与巴氯芬相比，双硫仑的戒酒优势比更高。敏感性分析也支持这一发现。

这项研究的最终结果是抑郁症状的改变。“去甲肾上腺素能”药物作为一个整体来看似乎是有效的。然而，该组只包括文拉法辛和非美国药物维洛沙嗪（viloxazine），而几乎所有的疗效都归因于去甲肾上腺素再摄取抑制剂维洛沙嗪。米氮平确实显示出了希望，但只是在一项二级分析中，该分析只包括观察抑郁症完整发作的研究，而没有阈下症状的病例。

像这样的研究并不能解释为什么双硫仑在治疗抑郁症方面效果很好，但从临床经验中我们可以进行大胆的猜测。

抑郁症患者往往无法对有益的事情采取行动，从洗澡到健康饮食到戒酒。他们想戒酒，但却在犹豫中挣扎，永远无法实现一个可执行的计划。双硫仑使这种犹豫不决停止了，并使他们摆脱了思想斗争。但这些患者不太可能服用双硫仑，因为他们的行为更多是由回避焦虑而不是冲动驱动的。

另一方面，双硫仑的疗效可能不是抑郁症独有的。在之前的几次分析中，该药物总体上效果良好。

双硫仑的由来及特征

20世纪30年代，在一家橡胶厂，暴露于双硫仑的工人在饮酒后就会生病。这导致了20世纪40年代双硫仑的第一次临床应用，并在1951年获得了美国食品和药物管理局(FDA)的戒酒批准。然而，如今在美国只有20万人服用这种药物，约占AUD患者总数的1%。

双硫仑使用下降的原因可能与其独特的机制有关。

双硫仑与酒精通过药物的相互作用引起一种即刻的宿醉反应。它能阻止代谢乙醛的酶，乙醛是导致酒精宿醉的因素。如果过量饮酒或服用大剂量的二硫仑，这种作用可能是致命的。当双硫仑首次被使用时，人们认为患者必须经历这种作用才能发挥效果，并建议他们饮用该药。这一做法在少数病人因此死亡后而终止，但它也使双硫仑的声誉受到了影响。

肿瘤学家不会因为癌症患者的救命药物有潜在的毒性而拒绝给予。尽管与酒精相关的死亡已猛增为中年人死亡的头号原因，但二硫仑在精神病学中似乎并未得到充分利用。虽然双硫仑的致死率极其罕见，但医生可能会觉得，与患者死于酒精相比，他们对双硫仑导致的死亡负有更大责任。然而，当患者死于癌症时，肿瘤学家不会有这种感觉。

正如一项关于双硫仑安全性的综述所指出的，“近年来，尚未报道双硫仑-乙醇相互作用所致的死亡，可能是因为所用剂量低于40年前的剂量，而且心脏病患者现在已被排除在治疗之外。”

如何合理使用双硫仑？

今天，大多数医生更喜欢低剂量的双硫仑（250毫克/天）。这与酒精的相互作用产生的毒性较小，而且效果和每天500毫克相当。

患者在开始服用双硫仑前12小时必须未摄入酒精，并且在停用双硫仑后，双硫仑-酒精相互作用会持续2周。

在严重冠状动脉疾病或心力衰竭的患者中，应禁用双硫仑，因为在这些患者中有过使用后突然死亡的案例。

相对禁忌症包括肝脏疾病(双硫仑可使LFTs升高，纳曲酮也有类似效应)、精神病(服用双硫仑会出现罕见的精神病或混乱状态)和近期饮酒(在过去12小时内)。

在无酒精的情况下使用，常见的副作用包括疲劳和头痛。在使用之前，请检查p450系统中是否存在药物相互作用。

总之，不要忽视双硫仑，但要知道如何在AUD患者中安全使用。