还记得那个被班主任猥亵后跳楼的女孩吗？她不该被诊断为抑郁症！
上一篇抑郁症专业文章里，简要地解释了精神科医生是如何给患者下抑郁症诊断的。其中，提到了一个关键步骤：鉴别诊断。
在广义上，抑郁症的鉴别诊断是包括与躯体疾病相关抑郁症，神经系统疾病相关抑郁症和痴呆抑郁症进行鉴别的。不过，在精神科临床中，这一类鉴别一般叫做排除性诊断。也就是说，如果患者的抑郁发作虽然符合抑郁症的症状标准，但是由器质性疾病引起的，是有明确原因的，是需要排除掉的，不能被诊断为抑郁症。
而狭义上的抑郁症鉴别诊断，指的是抑郁症与其他精神心理障碍之间的鉴别。
比如，焦虑症、双相障碍、精神分裂症、创伤后应激障碍等常见精神心理障碍的患者都可出现抑郁症状，那医生是怎么将这些疾病和抑郁症区分开来的呢？
说起来，这也是不少患者家属的困惑：为什么不同医生给我孩子下的诊断不一样？我孩子到底是什么病？
由于我们晴日心身医疗主要面向的是青少年患者，他们的病症主要以抑郁症、双相障碍和精神分裂症为主。下文便主要围绕抑郁症分别与双相障碍和精神分裂症的鉴别展开详细分析，最后再简要地谈一下抑郁症分别与焦虑症、学习障碍和创伤后应激障碍的鉴别诊断。
01、到底是单相还是双相？
在精神科临床中，抑郁症（抑郁障碍）有时也被称为单相抑郁。而与它相对应的是双相抑郁，也即是双相障碍。这两者的诊断在临床中一直是难题，一直有争论。
很多对双相障碍有了解的读者知道，在双相障碍的诊断里，要求患者必须有过至少一次躁狂/轻躁狂发作。躁狂发作的时间长、程度严重；轻躁狂发作的时间短，程度较轻。真正达到躁狂发作的双相患者其实很少，大多数都只是曾有轻躁狂发作。
可是，当轻而短的轻躁狂发作时，绝大部分患者和家属都不会有所察觉。他们认为这是正常心境，甚至以为是患者的情绪有好转，也就更加不会就诊。
而当患者因重而长的抑郁发作就诊时，患者和家属也不会主动提及轻躁狂发作史，因为他们可能根本就没有意识。
所以，在诊断的性质上，抑郁症和双相障碍就有显著区别。抑郁症是根据现在的心境和状态来下诊断的，相对容易判断。而双相障碍是回顾性诊断，医生必须要有意识地、仔细地询问患者的过往经历和状态，分辨是否有过躁狂/轻躁狂发作史。
在双相障碍还不被国内精神科临床熟知时，大多医生缺乏询问躁狂/轻躁狂发作史的意识，导致大量双相障碍漏诊。
后来，这个问题受到重视，逐渐得到纠正。随着国内对双相障碍的研究、诊疗开展得越来越多，大众对双相障碍也逐渐有所听闻（以前被叫做“躁郁症”）。可以说，目前国内大部分精神科医生的对抑郁症和双相障碍的鉴别意识都很强了。
可为什么抑郁症和双相障碍的诊断仍然有争议呢？主要在于临床大夫和专家们对躁狂/轻躁狂发作的定义的理解有所不同。
在DSM-5（美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》第五版）中，躁狂/轻躁狂发作有明显异常且持续的心境高涨、膨胀和易激惹，或异常且持续的活动增多或精力旺盛。
其中，对于“易激惹”的定义和理解，临床精神医学界是有争议的。
国内著名的精神科专家喻东山认为：
激越与激惹不是一回事，激越是焦虑、紧张时，手足在不自主地、下意识地运动，例如扯衣角、走来走去;
而激惹是一遇不快，就生气、愤怒，甚至大发雷霆。当抑郁患者出现紧张/害怕、惊恐样“愤怒发作”的易激惹、精神运动性激越、产后抑郁（产后抑郁常有激越) 时，应考虑是双相抑郁。
按照喻东山教授的观点，如果患者除了抑郁发作外，还容易因为一点点小事就大发脾气，大发雷霆，这往往就是易激惹，可考虑是双相障碍。
据我个人观察，国内大多数精神科医生都是持有这种观点的。因此很多曾与家人有过激烈冲突，甚至在家里打人砸物，殴打父母的青少年患者被诊断为双相障碍。
可是，对于易激惹，国内另一知名精神科专家孙学礼教授却有不同的看法：
以防卫为目的的攻击为“激越”，以掌控为目的的攻击才能称为“激惹”。孙学礼教授形象地比喻“激越”类似于狗的攻击，“激惹”类似于虎的攻击。
激越是被动的，即是对外界刺激的应对；而激惹更趋于主动。激越与焦虑相关的精神及躯体症状相伴随；而激惹则与心境高涨的相关症状相伴随。只有激惹，才能作为判定躁狂综合征的重要依据。
很明显，国内两位精神科大咖的意见是不一致的。也就是说，在精神科内部，对于易激惹与激越的理解是不一致的，不同医生得出的诊断也就不一样。
我个人而言更加赞同孙学礼教授的观点。很多青少年患者长期罹患抑郁症，甚至休学在家，内心自卑、无助、绝望，而且他们往往在家庭中遭受过叠加性心理创伤，比如父母的粗暴管教和忽视等等。
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所以，当他们内心的压抑积累到一定程度后，再加上遇到一些刺激，比如父母的一些言行举止激活了他们内心的创伤时，他们可能就会失去理性，暴怒不止，甚至对父母拳打脚踢。
我认为这是激越的表现，是源于患者内心的压抑和痛苦，而不是易激惹。易激惹当然也有愤怒的表现，但其心境应该是狂妄自大、目中无人的，像自负的国王一样容不得别人的质疑。
因此，我认为，将激越状态判断为易激惹状态、并而得出双相障碍的诊断，这是一种“过度诊断”的现象。国内外都有越来越多的学者注意到这个现象。（关于双相障碍过度诊断的文章，可回看：【双相障碍】亟待引起重视的“过度诊断”和“泛双相化”问题）
而且，对于这种病例，我更倾向于诊断为抑郁障碍伴激越状态，并会进行人格方面的诊断，如偏执型人格改变（青少年为主）。
所以，在临床医生都还不能达成一致意见的时候，不同的医生自然就可能得出不同的诊断。请患者、家属们理性看待，更不能因为诊断的争议指责医生“误诊”。
事实上，就算被“过度诊断”为双相障碍，患者和家属也不用太担心。双相障碍的药物治疗中一般包括心境稳定剂，其对情绪的爆发有一定的遏制作用。患者服用这类药物后，易怒、暴躁的行为确实会有所改善。（关于心境稳定剂的作用，可回看文章：【双相障碍】吃了心境稳定剂后情绪稳定了，就能说明患者一定是双相吗？）
换言之，虽然诊断有争议，但对症用药对缓解症状还是有一定帮助的。
至于抑郁症和双相障碍在其他方面的鉴别，比如年龄、家族史、躯体主诉、睡眠状态等，所涉及的细节较多且专业，也并非是鉴别的核心要点，在此就不展开了。
还想提一下的是近年有一定进展的“抑郁症和双相障碍的影像学研究”。这方面的研究发现，抑郁症患者和双相障碍患者的脑部结构存在差异。
比如，既往研究指出老年或慢性病程的抑郁症患者的海马体积缩小。而对于双相障碍，大部分研究结果并未显示海马萎缩。
又比如，研究表明未用药的双相障碍患者的左侧缰核体积与抑郁症患者和正常对照组相比，有明显缩小。
不过，这些研究局限于样本小，研究量少，也无法排除药物对大脑结构的影响。所以目前为止，在临床实践中，影像学检查只能作为鉴别诊断的参考工具，其结果不能作为定论。
02、是抑郁症还是精神分裂症？
一般来说，对于有明显抑郁发作，又有幻觉、妄想症状的精神心理障碍患者，医生必须小心识别到底是抑郁症伴有精神病性症状还是精神分裂症。
精神分裂症属重性精神病，妄想、幻觉、言语紊乱这一类精神病性症状确实是常见精神分裂症的核心症状。
在20世纪80年代前，我国许多医务工作者，对情感性障碍诊断过低，而精神分裂症的诊断严重扩大化。主要原因是医生们对疾病概念和临床症状的认识不够深入，将精神病性症状看作是精神分裂症的专有症状。
后来，越来越多的研究发现，精神病性症状在很多精神心理障碍、尤其是情感性障碍中都可以出现。尤其是DSM-4介绍到我国并逐步广泛应用后，精神分裂症的诊断才严格起来。
很多曾被诊断精神分裂症的患者，后来更改诊断为抑郁障碍（或双相障碍）伴精神病性症状，一下子脱掉了“重性精神病人”的帽子，患者和家属的心理压力大大减轻。
其实，只要不将幻觉和妄想等精神病性症状作为精神分裂症的特有症状，抑郁症和精神分裂症的鉴别还是比较清晰的。主要有以下几点：
第一，抑郁症患者以情绪低落为原发症状，有明显的绝望、自卑、自责情绪体验，负性体验非常深刻。比如经常哭，唉声叹气，悲观等等。
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而精神分裂症的原发症状是思维障碍和情感平淡，缺乏负性体验。
也就是说，如果情感症状出现在精神病性症状之后，而且持续时间明显较短，才可考虑诊断精神分裂症。
第二，抑郁症患者伴有的精神病性症状是发生在抑郁情绪基础上的，幻觉内容多以被指责、抱怨、谩骂为主。从创伤的角度理解，抑郁症患者的幻觉症状往往与遭受过的创伤有很大关联。
而精神分裂症的妄想荒诞离奇，多种妄想同时存在而且矛盾，常有争论性的幻听内容等。
第三，抑郁症患者的情绪症状与其思维、意志行为是协调的，言语和举止有逻辑性，稍加理解，是可以正常沟通的。
而精神分裂症的患者的逻辑则趋于紊乱，总是前言不搭后语，令人难以理解，知、情、意是不协调的。
而且，从我们的临床实践角度看，抑郁症的心理根源是叠加性心理创伤，其精神病性症状并不严重，通过服用抗精神病药、或在抗精神病药基础上实施深度催眠下创伤修复，很快就会缓解。
而关于精神分裂症，我们目前认为根源也是大量创伤，但其数量比抑郁症的更多且复杂，患者往往难以与人正常沟通，更别说接受心理干预了，如果希望接受深度催眠下创伤修复，也需要在药物治疗明显见效，患者能够正常地交流后进行。
综上所述，目前我国大部分地区的精神科医生对于抑郁症与精神分裂症的鉴别诊断还是很少有争议的，尤其是一二线城市。可是，不排除在一些偏远的、较落后的基层地区，仍有个别精神科大夫不易识别，一听到患者有精神病性症状就认为是精神分裂症。
我们在临床中就遇到不少青少年患者被诊断精神分裂症。但至少在我问诊时，他们并不符合精神分裂症的诊断，而是抑郁症伴精神病性症状。
当然，有的医生给出的诊断并非不专业，而是患者到不同医院就诊时，其疾病发展阶段不同，呈现的核心症状不同，也会导致不同的诊断。
又或者有的青少年思维比较跳跃，言语跨度较大，如果不耐心问诊的话，难以听出其中的逻辑关系。这也可能让问诊时间短的医生得出精神分裂症的结论。
03、抑郁症与焦虑症、学习障碍、PTSD的联系
焦虑症可与抑郁症合并存在，有研究数据显示，有33%至95% 的抑郁症患者同时合并焦虑症状，而且二者症状有重叠。
但是在诊断上，二者又必须进行鉴别区分。因为抑郁症的自杀率高，危害性较大，因此，在精神科临床诊断有一个抑郁症优先的原则，即当患者既有抑郁症状又有焦虑症状时，如抑郁症状足够诊断抑郁症，应先诊断为抑郁症。
只有当抑郁症状不足诊断抑郁症时，可观察其是否符合焦虑症的诊断标准。这项原则是众多精神科医生和专家多年总结经验的结果。
所以，如果有的医生把孩子诊断为焦虑症，有的医生诊断为抑郁症，这可能是孩子在不同时期的抑郁症状有轻重之分，医生作出的判断不同。
从我们临床上的发现来看，其实焦虑症和抑郁症的心理根源都是叠加性心理创伤，只不过创伤带来的情绪体验和认知不同。
比如抑郁症，其创伤带来的负性情绪体验更多是低落、自卑、自我否定和贬低。而焦虑症背后的创伤，更多引发的是焦虑，因难以解决重大问题，高度的焦虑不安。
单纯焦虑症患者的求治意愿比较强烈。但抑郁症患者的求治意愿相对较低。而如果焦虑症的治疗不顺利，患者的心理压力很大，频频受挫，那可能慢慢发展为抑郁症，甚至拒绝治疗。
所以，抑郁症和焦虑症不是截然分开的。有焦虑症的，有可能发展为抑郁症；但抑郁症发展为焦虑症的一般很少。
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还有，有的青少年或儿童患者的焦虑的根源也有可能是学习障碍。
关于学习障碍，国内能查到的文献和研究非常少。但事实上，学生群体中的学习障碍非常普遍，其主要表现：作业拖拉、上课分神、考试焦虑、严重偏科等等，很多孩子都有，只是程度不同。
目前还不能笼统地认为学习障碍是一种精神疾病，否则患者太多了。但学习障碍的确在青少年精神心理障碍中起到非常关键的作用。
很多孩子因各种原因出现学习障碍，程度由轻发展到重，孩子自己没办法解决，家长也不理解。这时，他们更多表现为焦虑症状，甚至有强迫症状。如果再发展，学习障碍还是难以解决，抗焦虑治疗效果又不好，就有可能引发抑郁障碍，甚至所谓的“双相障碍”。
但目前大部分精神科医生对学习障碍缺乏意识，没看到改善学习状态才是核心，过度注重表面症状和依靠药物。但精神科用药的副作用可能会导致学习障碍加重，这就有可能越治越麻烦。
所以，无论是精神科医生还是家长，都需要对孩子是否存在学习障碍加强识别，及时缓解孩子的学习难题，必要时可寻求心理治疗或心理干预调节学习状态。
最后还想提一下抑郁症和创伤后应激障碍（PTSD）的鉴别。其实，从诊断标准上看，这两个病症是很容易分辨的。
抑郁症是症状学诊断，诊断标准里只有外显症状。而创伤后应激障碍是病因学诊断，起病是因为患者遭遇了重大创伤性事件，大多以6个月内作为标准。
换言之，创伤后应激障碍是精神科中少有的病因学诊断，其原因是非常明确的。
而且，抑郁症的核心症状是情绪低落、自卑、自罪；而PTSD的核心症状是闪回（不断想起创伤事件的场景，或重复的梦境），回避（逃避谈论创伤相关话题，逃避创伤相关事物）和过度警觉，神经绷紧。
按理来说，抑郁症和PTSD是很容易分辨的，关键在于医生询问就诊者最近是否遭遇过重大创伤。
但问题是，目前PTSD中对于重大创伤的定义是不够完善的。这里指的重大创伤是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，躯体完整性受到威胁。
但实际上，对个体而言，应激事件是否会发展成重大心理创伤，不但与事件本身的强度和种类有关，更重要的是与个体对事件的主观体验程度有关。
人类是有情感、有尊严的生命体，不只有在生命安全受到威胁时才可构成重大创伤，其尊严、人格受到侮辱时，也可构成重大生命创伤。
不知道大家还记不记得，2018年6月，甘肃庆阳一名19岁女生李某奕跳楼自杀。公安机关经调查发现，在2016年，这个女生曾遭到其高中班主任吴永厚猥亵。
当时，李某奕的精神、情绪明显出现问题；2个月后，李某奕在当地医院被确诊为抑郁症。李某奕的家人曾尝试报案、维权，希望将吴永厚绳之以法。
然而，“抑郁症”是症状学诊断，这个诊断意味着发病原因未明，不能证明李某奕的发病与被猥亵直接相关，最多只能是其中一个诱发因素。这个诊断间接影响了公安机关的判断，最终吴永厚只需要接受10天的行政拘留处罚！
后来，李某奕的状态越来越差，家人陪她到北京安定医院看病治疗，最终院方诊断是创伤后应激障碍（PTSD）。
我当时看到这个新闻的时候真是悲愤交加！
明明是遭受猥亵2个月后出现了创伤后应激障碍，却被误诊为抑郁症，不仅耽误了治疗，还影响了追责和维权，最终女孩绝望离世！当初那个医生的错误判断是要为李某奕的死负上一定的责任的！
这个悲剧反映出目前精神科对创伤后应激障碍与抑郁症的鉴别诊断是不够重视的。
并不是天灾人祸、危及生命才是重大创伤，对于儿童、青少年、甚至很多成年人而言，在被嘲笑、辱骂、人身攻击、猥亵、性侵等负性事件中，如果他们感到自身的尊严和人格受到了严重的践踏，其是非观和价值观遭到严重冲击，也可构成重大创伤！其伤害甚至不亚于生命受到威胁！
而且，多次暴露于低强度应激事件（即叠加性心理创伤），其构成的伤害也不容忽视，这也是我们提出“创伤后应激反应失调”（PTSRD）这个病因学诊断的原因之一。
所以，精神科鉴别诊断的作用，说大不大，说小也不小。
说大不大，是对于家属和患者而言。你们不必对抑郁症、双相障碍等诊断过度恐惧，这都是精神医学标签，并不代表疾病的本质和全貌。
说小也不小，是对于医生而言。医生的每个诊断，都可能对患者及其家庭产生重大的影响，甚至左右他们的命运。只有不断要求自己专业、谨慎、客观、理性，并且有探寻疾病本质、打破常规的勇气，才能对得起医生这个职业和使命！
参考文献：
1、《沈渔邨精神病学》，陆 林主编，2018年
2、《双相抑郁与单相抑郁的鉴别》，喻东山，2017年
3、《双相情感障碍及其非典型症状识别与优化治疗方案共识》，孙学礼 张旭编著，2017年
4、《抑郁症的诊断与鉴别诊断》，刘璐等，2019年
5、《鉴别单相抑郁和双相抑郁的磁共振研究进展》，毛睿智等，2013年
6、《许昌麟教授谈当前抑郁症诊断的泛化问题》，林翔等，2007年