双相抑郁治疗中，有效性与耐受性，哪个更重要？

在药物治疗过程中，有效性与耐受性是个永恒的话题。那么，问题来了，有效性与耐受性，哪个更重要？对不同患者来说又有什么侧重点？让我们一起来听听James Phelps博士的看法。

佛罗里达州最佳实践指南和英国精神药理学协会2016年的双相抑郁指南中，把奥氮平-氟西汀合剂、喹硫平、鲁拉西酮作为一线治疗药物。而在我们的临床实践中，拉莫三嗪、低剂量的锂盐、调节睡眠的心理治疗具有长期的良好的耐受性。

那么，对于不同的患者人群来说，选择药物的依据是什么呢？一般来说，选择有效性的群体，他们迫切需要成功治疗疾病，包括住院病人、病情严重的患者。而重点考虑耐受性的患者具有以下特征：

具有症状好多年；

愿意去多次尝试，找到合适药物；

担心副作用；

意识到重大风险；

花费成本也是考虑的问题。

根据研究统计，双相II型障碍比I型更为普遍，前者是后者的2-3倍，因此，抑郁症是大多数双相患者的主要目标，当然，少数人也需要预防躁狂。

有效性

奥氮平-氟西汀合剂：最高的代谢风险；

喹硫平：代谢风险很大，副作用较普遍（嗜睡具有一定的帮助作用）；

鲁拉西酮：代谢风险较低，成本高。

耐受性

拉莫三嗪：最低的长期风险，对大多数患者来说几乎没有副作用；

低剂量的锂盐：主要的辅助用药；

睡眠调节的心理治疗：双相障碍的特异性辅助性失眠认知疗法，正在研究人际和社会节律单一疗法的有效性（在Swartz等人的试验性试验中，效力等同于喹硫平）。

由于心理治疗和锂盐主要是辅助治疗，所以拉莫三嗪就作为了耐受性的首选。但是同时也存在异议，主要体现在：拉莫三嗪的起效时间；有效性数据的可靠性；皮疹的风险；是否会干扰口服避孕药的效果。

最近的指南都建议奥氮平-氟西汀合剂，喹硫平，鲁拉西酮作为双相障碍的一线用药。但是，鉴于双相障碍中双相II型占大多数，更多的患者集中在心境问题上；并且，耐受性问题会使大部分门诊患者失去疗效，所以，拉莫三嗪，低剂量锂盐与特定的心理治疗也应该作为一线治疗的选择。