别纠结，这样选抗抑郁药
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一期大伙们纷纷上琅琊山去给梅长苏推荐抗抑郁药，可是这么多种药，麒麟才子该选择哪一种呢？
总不能把他们推荐的药一起当饭吃吧。。。。。
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晏大夫的友情提示
老夫说几句口诀，供宗主您参考：
抑郁药需谨慎，5-HT摄选再抑制
抑郁焦虑选西丁，起效缓慢防骤停
用药需测肝肾功，切忌不要频换药
对于上述7种不同的药物，应根据病情、药理作用的不同加以选用，合理使用，趋利避害，坚持用药个体化原则，避免盲目用药。
梅长苏说：
恩恩，晏大夫总结的经验很好，但在开始服用抗抑郁药前建议先取得一组基线时的实验室检查结果，以便排除导致患者产生抑郁症的躯体原因，或者更好的指导应用抗抑郁药。（比如，对于肝功能不全的患者，是不建议用度洛西汀的。）
推荐做以下检查：血细胞计数、代谢组检查、测定 TSH 水平。有时候也推荐做一个心电图，因为一些抗抑郁药可导致患者 QT 间期延长，或合用其他药物导致血药浓度升高而致 QT 间期延长。 治疗时的注意事项 根据作用机制的不同，抗抑郁药物常常分为以下 8类：SSRIs、SNRIs、TCAs、MAOIs、NaSSAs、SARIs、NRIs、NDRIs研究表明，对于机制相同的不同种药物，其疗效差异较小。
梅长苏说：
先来详细讲解一下选用抗抑郁药的几大原则吧。
1. 用药原则
在开始抗抑郁药物治疗时，要遵循用药原则：起始量要低、缓慢加药，一般建议起始剂量为常规剂量的一半，若患者能耐受，每隔 2 周逐渐加量，这种方法，能将抗抑郁药物的副作用控制到最小。比如，你打算用氟西汀，初始剂量为 10 mg，然后根据患者的耐受程度和疗效再逐渐加量。 也就是说，即使对同一种药物，由于个体差异，其疗效和副作用都可能不一样，但一样的是，按照抗抑郁药物的应用原则，可将副作用降至最低，同时，也需要医生有一个抗抑郁药物治疗计划。
2. 副作用问题
对于抗抑郁药物的副作用问题，其实所有事物都是具有其两面性的，抗抑郁药物也一样，起到治疗作用的时候，也会导致副作用，但当选择抗抑郁药物时，根据其机制，一般是可以预测其副作用的，往往作用短暂，预后较好的，可以告知患者，让其放心。比如：TCAs三环类易引起体位性低血压、便秘、口干、心动过速等副作用。
3. 评估疗效
如果患者服药 4-6 周后，应答不佳，则需要考虑换药了。若患者曾用某种 SSRI 类的药物，下次用药可以选择另外一种 SSRI 类的药物或 SNRI 类的药物。然而，假如用了两种 SSRI 类的药物都不起效，则选择 SNRI 类的药物。 换药的时候，需要逐渐减量，一则是避免撤药反应，二则是减少因换药而导致的潜在不良反应，如 CYP450 相互作用、5-HT 综合征、高血压危象（当换用 MAOI 时）。
4. 注意药物之间的相互作用
所有的 SSRI 和 SNRI 类的药物都经过肝脏代谢，当这些药物联用的时候，通过抑制 CYP450，影响其代谢率，从而引起血药浓度增高甚至发生严重的不良反应。 对于 TCA 类药物来说，如果担心其毒性反应，可以做一个血药浓度的检查。若是 TCA 需要与 SSRI 或 SNRI 类联用时，一定要警惕药物之间的相互作用， TCA 的血药浓度非常高，可能会导致 QT 间期延长。
梅长苏说：
下面就到了说说具体选药的情况啦！！
1、伴有明显激越的抑郁症
激越是女性更年期抑郁症的特征。
在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁药。如SSRIs中的氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林等。也可以选用SNRIs中的文拉法辛。
2、伴有强迫症状的抑郁症
有人认为伴有强迫症的抑郁症患者预后较差。
常选用TCAs中的氯米帕明，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀。使用的剂量也比较大。
3、伴有精神病症状的抑郁症
使用抗抑郁药治疗的同时，可合并第二代或第一代精神病药物，如利培酮、奋乃静等，当精神病性症状消失后，继续治疗1-2个月，若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征。
4、伴有躯体疾病的抑郁症
抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应，如脑卒中。也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍。
可选用不良反应少，安全性高的SSRIs或SNRIs药物。如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜太大。
5、难治性抑郁症
a、增加抗抑郁药的剂量。在加药过程中应注意药物的不良反应。特别是对TCAs的加量，需严密观察心血管的不良反应。
b、抗抑郁药物合并增效剂。如抗抑郁药和苯二氮卓类联用：可缓解焦虑、改善睡眠。抗抑郁药和丁螺环酮联用。
c、两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药联用。如
TCAs+SSRIs 因药动学相互作用，所以联用时TCAs的剂量应适度减少。
TCAs+MAOIs一般不主张二者联用。因为有发生严重并发症的可能。