医生说的“病情观察”，究竟是观察什么？

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

儿童急事多，三角评估法你会用吗？

一、陪伴孩子时，我们观察的具体内容是什么？

儿童患病的一个大特点就是常见病多，儿科急诊就诊的患儿80%以上是普通的病毒感染导致的发热、咳嗽、腹泻、呕吐等症状，其中大多数是一个良性的过程，3~5天的加强护理、对症支持治疗就痊愈的。而且，痊愈后孩子的抵抗力得到了提升，身心健康水平都得到了发育。但是，发热、咳嗽、腹泻、呕吐等症状也可能是严重疾病的早期表现，这也是我们儿科医生和儿童家长们重视儿童常见症状的重要原因。当儿童出现任何不舒服的表现时，必须严密观察以防延误诊疗，导致病情加重发生严重问题。因此，我们常会用到“一笑二看三逗四玩五吃六就医”的居家观察方法。那么医生总在说的“日常注意观察孩子的情况”，究竟是观察什么呢？除了关注发热、咳嗽、腹泻、呕吐等不舒服症状本身外，也要注意观察孩子的全身状况和吃喝拉撒睡玩等日常活动，发现任何异常情况，都需要立即就医。

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外观和一般情况观察孩子的表情是否痛苦，皮肤黏膜颜色是否有变化，是否新长出了皮疹等异常组织。如果孩子看起来情况糟糕，皮肤苍白、毛细血管再充盈时间≥3 s、颈项强直、行为动作神态有异常，尽快就医。

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生命体征观察孩子的体温、心跳、呼吸等生命体征，识别危及生命的症状。表1：不同测量方法下的正常体温范围

勤测体温，发热急性期每隔4小时要测一次，记录变化情况。如果达到了高热（39~40.4℃），每隔1~2个小时就要测一下。如果出现诸如呼吸困难、气喘、全身苍白发绀、全身松软无力等，尽快寻求紧急医疗服务。美国儿科学会提出的儿童病情快速三角评估法，就是讲的如何观察评估儿童的生命体征，下文详述。

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吃喝拉撒睡玩观察孩子是否吃得香、拉得好、睡得稳。如果发现孩子呕吐吃不下东西，大便稀溏、小便少，大小便颜色和平常相比有变化、带血，也需尽快就医。

二、什么是儿科三角评估ABC？

面对孩子日常生活中突然发生的变化，美国儿科学会提出了一种快速评估儿童病情的方法，称为三角评估法（The Pediatric Assessment Triangle，PAT），也是美国儿科医生们必须熟练掌握的临床技能，应用此方法能迅速判断孩子的病情，及时筛查出病情危急的儿童给予相应的处理，避免病情恶化发展为不良后果。这个来自美国的三角评估法简单、易学，而且具有很强的实用性，是一种基于视觉和听觉线索的快速评估方法，主要包括“ABC ”3个要素，从外观、呼吸功、皮肤循环三方面的评估对孩子进行分诊。

■A是指Appearance（外观）PAT-A这一角/边代表的是与孩子的年龄、发育阶段相关的对周围环境的反应能力，主要包括肌张力、反应、可安抚、注意力、发声五个方面。具体来说，就是当孩子出现任何异常情况时，综合观察分析这些外观情况，包括营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。比如，孩子对查体的配合度，与父母或其他看护者的互动情况如何，能否给予安抚，眼神是正常的还是凝视的，能正常说话还是哭闹不止等。总的来说，A就是通过互动来观察孩子的外观、表情、动作、行为、声音和语言等与平常是否不同，是否有痛苦或明显的病理情况，评估孩子的健康状况是否有紧急问题。详见表1。表1.外观

■ B是指Breathing（呼吸）PAT-B这一角/边代表的是孩子的呼吸功能，是指孩子吸入氧气、排出二氧化碳维持机体正常的血气水平，呼吸系统需要做的呼吸功能。如果观察到孩子出现异常呼吸音、异常呼吸体位、呼吸三凹征、鼻翼扇动等，提示呼吸功能异常、病情危急，需要急诊救治。

• 异常呼吸音，包括哮鸣音、喘鸣音、干湿啰音、胸膜摩擦音、断续呼吸音等；

• 异常体位，包括用力吸气/呼气体位、支撑体位和其他反常体位；

• 三凹征（Three Depression Sign），是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难；

• 鼻翼扇动，是指鼻孔扩张呈喇叭形以增加吸气时呼吸作用。详见表2。

表2.呼吸功能

■ C是指Circulation to the skin（皮肤循环）PAT-C这一角/边代表的是通过判断皮肤颜色、弹性、毛细血管充盈时间（CRT）等来判断循环系统对全身的灌注情况，判断是否存在体液或血液丢失或异常分布。人体是有很强的代偿和调节能力，当心脑等重要器官血液灌注不足时，通过代偿机制使全身血液重新分布，皮肤黏膜等相对次要的组织器官的血流会相对不足，这时候通过判断皮肤颜色和CRT等可快速做出全身灌注情况的判断，可以初步判断是否存在严重循环功能异常的可能。当血液重新分布时皮肤常出现花斑纹或皮肤苍白，缺氧时皮肤出现紫绀，煤气中毒时皮肤变成樱桃红，脱水严重时眼窝凹陷明显、皮肤黏膜弹性差等等。详见表3。表3.皮肤循环

三、儿科三角评估ABC是“一笑二看”的重要内容

综上所述，儿科三角评估ABC的具体内容是观察评估儿童的外观、呼吸和皮肤黏膜循环状况，是“一笑二看”的重要内容。儿童急事多，儿科急诊多，在开设儿科的综合性医院，儿科常常是提供急诊医疗服务最多的专业。但急症这么多，儿科医生、护士和家长们都难以短时间内熟练掌握、准确鉴别，因此，家长朋友们也别着急，大家都是需要长时间的经验积累，才能够在了解、理解孩子的基础上学习更多一点关于儿科急诊急症的知识和技能。发热了、咳嗽了、哭了笑了、拉了尿了，都可以成为儿童就诊的急症。这是儿童的特点，也是儿科疾病的特点。起病急、来势猛、变化快，家长急、医生怕、护士慌，所以儿科急诊量大。儿科三角评估ABC法适合儿童家长学习应用，家长朋友们可以把三角评估ABC法融入到“一笑二看三逗四玩五吃六就医”的居家儿童观察评估法中，当孩子突然出现了病理情况莫慌张，先用PAT做儿科三角评估ABC判断下病情轻重缓急。PAT的任何一角/边出现异常都表明孩子病情不稳定，都需要尽快到医院儿科急诊就诊。如果儿科三角评估ABC没有发现异常情况，就继续居家“一笑二看三逗四玩五吃六就医”的观察评估，陪伴孩子战胜疾病，健康成长。参考资料：1.王卫平,孙锟，常立文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.2.徐灵敏.儿科常见病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.3.徐灵敏.儿科急诊急症解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2020.4.江载芳、申昆玲、沈颖.《诸福棠实用儿科学》（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.

徐灵敏

复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师、教研室主任，医学博士；上海市医学会及医师协会儿科分会委员、科学普及分会委员、小儿心血管学组委员，中国科协科学辟谣专家；原创科普图书《儿科常见病解惑》、《儿科急诊急症解惑》，解答大众育儿困惑。

本文首发：医学界儿科频道

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