白血病治疗期间需要注意些什么?徐晓军告诉你答案 | 向日葵问答
向日葵志愿者 | 顺钰
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Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。
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第49期，我们有幸邀请到徐晓军医生，为我们解答关于儿童血液病及免疫治疗方面的问题。
徐晓军，医学博士、浙江大学副研究员、副主任医师、博士生导师、浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤科副主任。
本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。
01
Q：老师您好。我家孩子女孩，4周8个月，确诊急淋低危。目前三件套（手术、化疗及放疗）VDLD方案，前期治疗中还算顺利，我们现在进行第三个疗程，本来第十五天该打门冬了，因为药物反应孩子肚子疼，在急诊留观五个晚上，这样门冬到今天又推迟了六天。
想知道门冬可以推迟吗？推迟的后果会怎么样？本来医生建议低危第三疗就一个门冬，这样少一个门冬，对预后有没有什么影响？谢谢！
A：就化疗本身而言，最理想的当然是根据既定的方案进行，但有时候会有很多的意外情况，如因感染或各种化疗并发症，导致化疗不能按期进行，这个也是没有办法的事情，因为此时如果按既定化疗进行下去，可能就有生命危险。
您的案例，对预后具体有多大影响，这个很难评估。考虑到低危急淋患儿预后较为良好，应该说总体上就单药推迟一点影响应该不会太大。
02
Q：男，3岁时发病，目前10岁，为免疫性血小板减少症。目前为间断治疗，血小板极低的时候住院求助丙种球蛋白。之前做了激素治疗，静脉输注丙种球蛋白。孩子的血小板一直达不到正常水平，有没有办法让孩子恢复正常，减少复发？谢谢！
A：您的孩子是慢性免疫性血小板减少症，如果未发现任何明确病因，考虑为原发性。
不知道之前的治疗是否正规，若正规治疗对丙球和激素反应不佳，且血小板水平低对生活质量影响较大，可以考虑采用二线治疗，如CD20单抗、其他免疫抑制剂或切脾等，具体需要咨询主治医师。
03
Q：女孩，3岁4个月，急性淋巴细胞白血病B系。目前08方案第二疗CAM上阿糖。按照08方案第一疗VDLD（柔红+长春地辛+培门冬）诱导33天后骨穿MRD小于10-4。
由于进来初发时高白，然后第八天泼尼松诱导不良判为高危，后来经某公司的基因突变检测，检出ETV6突变频率60.8%、PTPRF突变频率71.8%、CUX1突变频率59.3% 、ZBTB7A突变频率87.2%，像我们这样的情况是选择移植呢？还是化疗好？谢谢老师！
A：您的孩子检测到很多基因突变，但这些突变的预后意义有些尚不明确，有些只有少数报道，国内的诊疗方案里尚未把它们纳入进去，因此不能根据这些基因突变决定是否需要移植。
而您孩子的泼尼松试验不良，但33天MRD反应还好，因此我个人认为目前没有因素强烈提示需要行造血干细胞移植。
04
Q：男孩，13岁，白血病。采用2015方案治疗，融合基因ABL阳性。第46天残留小于10-4完全缓解，基因转阴。这样情况需要做骨髓移植吗？化疗加靶向药的治愈率和移植比较哪个更有优势？谢谢！
A：不知道您的融合基因ABL阳性是否是指BCR/ABL阳性。对于单纯该基因阳性，没有其他高危因素的患儿，若治疗反应良好，可以暂不考虑移植，在化疗期间加用靶向药物治疗，密切监测基因情况。
05
Q：老师你好！孩子笫二大疗强烈化疗结束。小化疗期间中性在1.0左右，吃巯嘌呤就会掉得很低，不吃巯嘌呤，都在1左右甚至有时还会降到1以下。这样巯嘌呤几乎不吃对这治疗会有影响吗？另外，心电图T段改变是否与化疗、贫血等有关？这T段改变能治好吗？谢谢解答！
A：白血病的化疗主要包括定期的强烈化疗和强烈化疗间歇期的维持化疗，理论上整个治疗周期中除了强烈化疗外，个人情况允许的话都应该进行维持化疗，因此若长期不进行小化疗会影响白血病的治疗效果。
您的孩子对巯嘌呤特别敏感，建议减量服用，中性粒细胞还低的话甚至可以隔天服用，通过摸索找到适合自己的最佳剂量。心电图ST-T改变提示心肌损伤，可能与化疗有关，可以在化疗期间加用营养心脏的药物。
06
Q：请问徐主任，髓系M3的治疗流程是怎么样的，时间是多久，治疗期间需要注意些什么，小朋友去读书是否有影响？治疗完成后需要注意些什么事项？谢谢！
A：不同单位所采用的方案可能有差别。不同的化疗方案的流程和疗程会有区别，因此，治疗流程和时间的问题最好咨询一下您的主治医师。
M3的化疗主要采用砷剂和维甲酸（前期会有其他化疗药物），骨髓抑制明显轻于其他髓系白血病，主要需要定期监测心脏和肝脏情况。
是否读书可以根据个人具体情况及体质。如果化疗强度不引起血象明显下降及脏器功能损害的，有需要的话可以读书，但避免过度劳累，减少交叉感染。治疗完成后定期血液科门诊随访，监测基因和其他指标。
07
Q：徐主任，你好！再障患儿白细胞基本正常，血红蛋白要维持在100左右，红细胞在3左右徘徊，血小板基本30~50左右，这样的血型，是环孢素保守治疗呢？还是移植比较好？（ATG用过效果不是太理想）
A：从你目前的情况看，属于轻型的再障，不知道刚刚诊断的时候是否是重型再障或者需要依赖输血？对于轻型的再障，一般不推荐移植，可以采用环孢素治疗，或者辅以中医中药或其他办法。
另外，不知道您孩子ATG结束有多久了，是否已经确定无效？一般情况允许的话至少观察3-6个月。
08
Q：白血病急淋残留高的话，那它的复发率也高吗？复发后是继续之前的化疗方案还是需要移植呢？谢谢老师！
A：残留就是身体内残存的白血病细胞，如果经过化疗后体内的白血病细胞始终不能被完全清除，则复发率是比较高的。
复发后是选择化疗还是移植，则需要根据复发的时间（是化疗期间复发还是停药18个月以上复发）、复发的部位（是骨髓复发还是其他部位复发）综合判断，具体的话主治医师会综合决定。
09
Q：男孩13岁，急淋b，维持小循环。孩子为急淋b中危，去年六月入院治疗到现在。过程还算顺利。用的15方案。
问题1.治疗中，综合疗出现了轻度真菌感染。请问大夫，真菌感染后果严重吗？大夫也没说吃多久伏立康唑，就让吃着，得大约吃多久伏立康唑？
问题2.小循环一个月去次医院，自己做饭不方便，可以给孩子买外面的吃吗？
A：真菌感染是化疗后一种较为常见的并发症，严重的真菌感染具有较高的死亡率。真菌感染的治疗疗程比较长，一般需要数月，何时停用需要结合胸部CT的好转情况。外面买吃的主要隐患就是食物没有煮熟煮透，或者食材有问题，造成肠胃炎或感染等问题。
10
Q：请问婴儿七个月确诊髓系M5，FLT3突变，MLL AF9阳性，基于这些信息危险程度定为什么呢？一疗（所有药量均减半）后流式细胞2%，二疗（阿糖胞苷药量减半又减半）后流式1%，这样化疗效果是不是不好？谢谢！
A：不知道您指的FLT3突变是指该基因的点突变，还是FLT3-ITD突变，如果是后者，结合MLL-AF9阳性，提示预后不良，需要进行造血干细胞移植。即使单纯MLL-AF9阳性，如果治疗效果不佳，也具有造血干细胞移植指征。
经过两个疗程化疗后流式残留仍有1%，不知道基因的结果是多少？如果也有1%左右，那提示化疗效果欠佳。
11
Q：非常感谢徐医生百忙中为我们解答问题。我家孩子急淋b，低危，l2。发病时候基因全部阴性，染色体超二倍体，最近脑炎，复查基因，EVI1突然变阳性，想问下还会转阴么？如果EVI1低于25%的表达，是否为可视为正常？是否跟脑炎有关系，会不会影响预后？谢谢您。
A：超二倍体的急淋白血病预后良好。EVI1的表达量增高其预后意义仍有争议，有文献认为在没有合并其他不好的基因或染色体等因素下，单纯EVI1的表达量增高并不提示预后不好。
因此，建议您看一下复查基因时白血病的残留怎么样，如果残留等都好的，我想不必太介意这个问题，当然不放心的话可以定期检测。至于为什么EVI1会升高，是否与脑炎有关，不是非常清楚。
12
Q：孩子4岁急性淋巴细胞白血病。做第四个冲击的时候48小时浓度已经小于0.3，但是主管医生还是继续又上了三支解毒针。事后问教授说小于0.3不用再上解毒针。请问继续又上了三支解毒针对孩子的治疗效果会有影响吗？谢谢！
A：48小时后浓度还好是否需要再用解毒针可能各个医院的做法不太一样，像我们这里从上药后42小时开始应用解毒针，常规用3-4针，所以如果48小时浓度小于0.3也可能会继续再用。一般来讲影响不大。
13
Q：女孩，3岁，急淋B标危。刚结束第二疗小阿糖，过一个礼拜上大剂量。孩子1月10日骨穿确诊白血病，11日开始上疗，2月2日做19天MRD检测小于0.01，泼尼松诱导良好。
2月6日出院回家，2月11日有些发烧，指标一直上不去，2月21日才开始上第二疗小阿糖。目前在江西进行治疗，前期基因、免疫分型、染色体检测都是本地做的（医院之前会送上海检测，以上海结果为准），基因只检测了9个。后面的MRD检测，有需要送外面大机构检测吗？请医生解惑，非常感谢！
A：MRD的检测是根据白血病刚诊断时的免疫分型、基因检测的结果进行的，如果初诊时只检测了9个基因，如有阳性的，后续就可以检测这个基因，如果阴性的，以后就没必要送基因检测了。至于是否需要送外面检测，这个没有规定，只要做得准就行。
14
Q：男，1岁11个月。目前儿童白血病2018方案VDLP方案第四阶段结束，孩子2018年12月6日发病，12月11日确诊为T型淋巴细胞白血病-高危组，判定高危组的原因为泼尼松预实验不良，SIL-TAL1基因阳性，化疗19天MRD为0.19%，骨穿结果1.5%，外周血常规正常，第46天MRD为0，未见异常T细胞，骨穿结果为4.8，外周血常规正常，医生说完全缓解。
第12周 MRD为0，未见异常T细胞，外周血常规正常，治疗期间白细胞数值大约都在2%左右，腰穿结果显示正常，胞兄配型全相合。主治医生说T急淋复发几率高，请问徐主任移植的最佳时间是什么时候？T急淋高危人群治愈率是多少？
A：从您的描述看，考虑为高危急淋，是否需要移植请结合您所用的方案并与主治医师讨论。若真需要移植，一般在白血病MRD转阴之后并适当巩固。总体上高危T细胞急淋的长期生存在50~60%左右。
15
Q：男，8岁，急性淋巴白血病一年，请问老师，急性淋巴白血病中危，孩子发病时验出KRAS基因突变，请问这个基因的预后怎样？现在还有两个月就结疗了，请问后续要吃靶向药吗？期盼老师的回答，谢谢！
A：有少数报道认为KRAS突变不是很好，但目前国内的诊疗方案尚未将KRAS突变纳入到预后因素中，因此整体预后如何请参考方案中的其他指标确定，如融合基因、Ph样突变、MRD等指标，这些是较为公认的有更强的预后意义的指标。
至于您针对KRAS的靶向药物吃多长时间，目前没有很多的资料能给出结论。但可以参考的是，急淋白血病BCR/ABL基因阳性的病人服用靶向药至全部疗程结束即可停药。
16
Q：女孩，初诊一岁四个月，目前一岁七个月，急性髓系M7，化疗到现在没有缓解。已用阿甘、伊达比星、米托恩昆，有3次只用阿甘。现在孩子似乎疼痛难受症状多了，肝脾大，接下来治疗如何维持孩子可以好受点？谢谢！
A：M7本身预后较差，加上多个疗程后白血病不缓解，因此考虑难治性AML，需要采用更强烈的方案或特殊药物治疗，并行造血干细胞移植治疗方能有较大的治愈可能。
17
Q：男孩，11岁，确诊急性淋巴细胞白血病高危，目前第四疗程。B-ALL高危，目前已完成四个大疗程，过程顺利。高危的方案共9个大剂量，目前为止有1次中毒（153.6），4次不达标（24小时浓度分别为50、54、40、57），因为不达标次数多，有点担心，请问徐主任，这样的情况需要补加大剂量吗？
A：从既往的实验数据来看，您的几次不达标的浓度也不是很低，足以对白血病细胞产生较好的杀伤效果。
国内方案儿童中枢细胞白血病的复发率本身不是很高，且目前的趋势大剂量的次数较既往也有所减少，因此我认为没有很大的必要补加大剂量。具体可与您的主治医师探讨。
18
Q：男孩，4岁，急性淋巴细胞白血病L3型。第一大疗还有两个大剂量就结束了，第一小疗是红药水、长春、门冬，第二小疗是阿糖胞苷，第三小疗是三个大剂量，但我们上第一个大剂量就严重中毒，24小时的浓度是360多，48小时的时候是136，另外两个大剂量暂停了，先上了VP16+阿糖胞苷和VDLD。
我想问一下我们中毒那么深后面的大剂量还要上吗？换了上药的顺序会不会对治疗有影响？我看别人都是急性淋巴细胞白血病L1、L2型的像我们L3型的比较少，L3的治愈率是不是比较难？之后的复发率是多少？谢谢！
A：大剂量MTX是预防髓外白血病的重要方案，因此还是建议要上。药物排泄延迟与诸多因素有关，上次中毒不代表下次就一定中毒，关键是下次上药前做好肾功能的监测。
至于上药顺序替换，那也是无奈之举，不可能两个化疗之间等很长时间、等肾功能完全恢复。一般而言影响不会太大。L1、L2、L3与治愈率关系不大，主要看其他指标，比如基因、染色体和治疗反应等。
