6 月龄患儿首次发热伴前囟隆起，考虑什么病？
1. 病例回顾
患儿，男，6 个月，因「发热 1 天，前囟隆起」就诊。
患儿纳可，精神状态好，体温高达 39℃ 以上，无呕吐、嗜睡、抽搐等，病理反射（-），门诊血常规：WBC 5.7 × 109/L, N 42.7%, L 37.9%, Hb 114 g/L, PLT 321 × 109/L。
患儿母乳喂养，既往体健，5 月龄添加米粉。家长就诊时担心「脑膜炎」，门诊医生告知首先需要行头颅 CT 检查，但家长希望暂时不做头颅 CT 检查。
请问：（1）患儿首先考虑什么问题？（2）需要与那些疾病鉴别？（3）如何处理？
考虑好了吗？
其实，这是儿科医生都很熟悉的一个思路：第 1 次喘息，首先考虑毛细支气管炎？第 1 次发热，首先考虑幼儿急疹？
揭晓最终诊断：（1）幼儿急疹；（2）良性颅高压。
2. 幼儿急疹与良性颅高压
幼儿急疹是由人类疱疹病毒 6 型（或 7 型）感染引起，临床表现突发高热，全身症状轻，发热持续 3-4 天后热退疹出，预后良好。
部分患儿感染人类疱疹病毒后可出现暂时性脑脊液分泌增多或吸收障碍而导致暂时性颅内压增高，表现为前囟隆起，但患儿一般情况好，无呕吐、抽搐、意识障碍等神经系统症状，其具体机制尚不明确。患儿前囟隆起表现常出现于疾病早期，一般 3 天左右随热退疹出后前囟自然恢复正常，预后良好，属于良性颅高压范畴。
良性颅高压最常见原因即幼儿急疹与 VitAD 中毒。早期，有日本学者报道，151 例幼儿急疹中，36.4% 可有一过性前囟饱满，并且多见于病程早期 1~3 天，多数患儿前囟饱满于病程第 4 天消失，如行腰椎穿刺脑脊液检查多数患儿可有脑脊液压力增高，但细胞数、蛋白及其他生化指标与脑脊液培养大多正常。
3. 鉴别诊断
幼儿急疹引起的良性颅高压需注意与以下情况鉴别。
（1）VitAD 中毒
多见于长期过量摄入鱼肝油，一般过量摄入鱼肝油 1~2 个月后即可出现良性颅高压表现，停药后可逐渐缓解。
（2）晚发性 VitK1 缺乏
该病多见于 3 月龄以下纯母乳喂养婴儿，未及时添加辅食，突然出现前囟隆起，贫血表现，患儿可伴有神经系统症状，如异常哭闹或嗜睡、意识障碍甚至惊厥。
特别是 3 月龄以下纯母乳喂养婴儿有迁延性腹泻病史或肝胆疾患时更易发生，血凝常规检查可发现凝血功能异常，有时可见到患儿血常规检查后采血部位出血不止，头颅 CT 可见颅内出血表现。
（3）中枢神经系统感染
如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎、流行性乙型脑炎等，通过头颅 MRI、脑脊液、病原学检查结合患儿临床症状可作出诊断。
（4）其他疾病
如脑积水、肿瘤、宫内感染、外伤及中毒性脑病等，影像学、病原学检查与病史、体检等可发现问题，中毒性脑病常有显著的原发疾病的表现。
4. 幼儿急疹良性颅高压处理
人类疱疹病毒感染尚无特效抗病毒药，幼儿急疹属自限性疾病，一般予以对症处理即可，临床不宜过度治疗。
幼儿急疹引发的良性颅高压常是一过性的，预后良好，一般无特殊处理，不需常规使用脱水剂及降颅压治疗。
由于在病程早期不易及时作出正确诊断，故需要注意与颅内感染、出血及占位等鉴别。当发热 3~4 天，热退疹出，患儿前囟隆起缓解提示该病临床诊断成立，病程中需要密切注意症状与体征观察，避免误诊 。
本文作者：安徽省芜湖市第一人民医院/芜湖市儿童医学中心 汪丙松
编辑：周萌萌
题图来源：Shutterstock
参考文献
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[4] 严军. 婴儿前囟隆起 33 例临床分析 [J]. 临床儿科杂志,1993(03):191-192.
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