预防性乳腺切除的适应证
作者：纪光伟 武汉钢铁（集团）公司第二职工医院普通外科来源：肿瘤资讯
乳腺癌已成为中国女性发病率最高的恶性肿瘤，2015年乳腺癌新发人数预计为268，600人，而死亡人数达到69，500人，而预计美国2015年妇女将发生大约231,840例新侵袭性乳腺癌，死亡人数达到40,290例［1］。预计到2021年，中国乳腺癌患者将高达250万［2］。有资料显示，在女性的一生中，有10%的可能患乳腺癌。2013年，好莱坞知名女星安吉丽娜·朱莉接受了预防性双侧乳腺切除手术，以降低罹癌风险，引发了人们的热议，也有一些人要求行预防性乳腺切除手术。那么，对乳腺癌患者是否需要行预防性乳腺切除呢？
对侧预防性乳房切除术（Contralateral Prophylactic Mastectomy，CPM）可降低患者对侧乳腺癌的发病风险，联合乳房重建可获得较好的乳腺外观和美容效果。2016年NCCN指南中指出，CPM适用于高风险女性，以降低乳腺癌风险，包括 BRCA1/2或其他强烈倾向性基因突变、有明确家族史的患者。
Hamilton[3]认为，新诊断的乳腺癌妇女可考虑行CPM，以减少其未受影响乳腺癌的未来风险。术前行BRCA1/2基因检测可以提供有价值的信息。然而，很少有人了解为什么BRCA1 / 2基因突变的携带者，他们为什么不会在对侧高风险病变选择行CPM。
Hamilton[3]研究了乳腺癌患者BRCA1/2基因突变的携带者，大少数的BRCA1/2突变携带者在进行CPM手术前，要经过遗传检测了解了基因突变的状态。大约25%的BRCA1/2基因突变携带者选择接受CPM。BRCA1/2基因突变携带者的认知程度和社会心理的影响，是她们决定是否做CPM的重要因素。社会心理因素包括患者的自我认识、对对侧患乳腺癌风险的了解，以及医生的建议等。因此，社会心理因素对患者的决定是起着重要作用的。作者认为，在患者做出这个困难的决策时，医患沟通是很重要的[3]。
在美国，CPM手术一直在增加，尽管术后患者的满意度很高，但很少有人评估对患者身体形象的长期影响[4]，Anderson等[4]通过对1176例乳腺癌的调查，比较CPM与保乳手术（BCS）和单侧乳房切除术（UM）的效果。
大多数患者（97%的CPM，89%的UM）对她们的乳房切除术决定感到满意。CPM后的乳房重建比UM更常见（70%比47%），但并发症的发生率高（28%比19%）。CPM后乳房重建患者身体形象评分比BCS后重建的明显降低， CPM后没有重建者得分最低。
作者认为，大多数患者都非常满意她们的乳房切除术决定，包括那些选择接受CPM的患者。然而，在身体形象评分中，接受CPM的患者比接受BCS的患者低，这一结果可能会对患者选择手术方式产生影响[5]。
但 CPM 是否能带来绝对生存获益仍有争议。一项纳入583例BRCA1/2突变阳性乳腺癌患者的前瞻性队列研究发现，CPM组患者的 15年总生存（overall survival，OS）显著优于单侧乳房切除患者（86% vs. 74%）［5］；也有研究显示CPM可降低5年的乳腺癌特异性死亡率 （HR为 0.84、95%CI 为 0.79～0.89）、总死亡率（HR 为 0.83、 95%CI为 0.80～0.88）和非癌症死亡率（HR为 0.71、 95%CI为0.64～0.80）［6］。但 Wong等［7］的研究发现，与BCS相比，CPM并未提高患者的OS。
Wong [7]研究了496488例单侧浸润性乳腺癌，59.6%例行保乳手术，33.4%行单侧乳房切除术，7%行CPM。其中，接受CPM的患者由1998年的3.9%上升至2002年的12.7%（P＜0.001）。在48.3%的CPM患者中进行了重建手术，只有16%的患者接受了单侧乳房切除术，重建率与CPM从1998年的35.3%上升到2002至55.4%（P＜0.001）。与BCS相比，接受CPM的患者乳腺癌特异性生存率（BCSS）和总生存（OS）没有任何改善。过去十年时间里，进行对侧预防性乳房切除术的乳腺浸润性癌患者翻了3倍，但是与保乳术患者相比，目前并没有预防性切除乳房的生存益处。因此，给患者提供最好的手术建议是必要的 [7]。
CPM在单侧乳腺癌的治疗中有增无减，尽管在专家的建议下CPM开展的越来越多，事实上，只有不到10%的新发乳腺癌符合CPM的临床标准 [8]。2011年的一项研究指出，患者选择CPM没有受医疗证据显示没有生存优势的影响。相反，多数患者认为，对侧有可能新发乳腺癌是相当大的风险，CPM可能提高生存率，即使在乳腺导管原位癌（DCIS，0期）也选择CPM。诊断为DCIS行BCS或单侧乳房切除术治疗，其20年的特异性生存率可达99%。然而，美国国立癌症研究所的SEER数据文件显示，DCIS患者行CPM从1998年的12.7%，增加到2011年的36.5%，是为了避免以后的医疗检查和治疗（如手术、化疗、药物），并获得良好的美容效果。
在美国CPM的选择标准是不统一的。与人们的社会经济地位（SES）和是否有保险相关。白人妇女接受CPM的速度至少是黑人妇女的两倍。多项研究表明，白人女性比其他种族群体更可能高估他们患乳腺癌的风险。另一个与CPM率较高相关的人口是诊断时的年轻年龄。年轻的患者选择CPM的原因是预计的生存期较长，在较长的生存期，发生对侧原发性乳腺癌的可能性增大。
这项研究表明，CPM的开展，尽管与患者的年龄，教育程度，收入和疾病的严重程度有关，但最重要的原因是乳房是女人最重要的器官。做出接受CPM决定的患者，没有以循证医学证据为基础，或外科医生的建议并没有引起患者的足够重视。这就需要外科医生要帮助患者认识到CPM是没有必要实现的 [8]。
因此，我们认为，CPM的实施是一个复杂的过程，难以制定统一的标准，除了医生的医学建议外，更多地是按照患者的意愿，即对CPM的接受程度。
参考文献
［1］ Desantis CE, Fedewa SA, Goding Sauer A, et al. Breast cancer statistics, 2015: Convergence of incidence rates between black and white women[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(1):31-42.
［2］Fan L，Strasser⁃weippl K，Li JJ，et al．Breast cancer in China［J］．Lancet Oncol，2014，15（7）：ｅ279⁃e289．
[3]Hamilton JG,Genoff MC,Salerno M, et al.Psychosocial factors associated with the uptake of contralateral prophylactic mastectomy among BRCA1/2 mutation noncarriers with newly diagnosed breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2017，162(2):297-306.
[4]Anderson C,Islam JY,Elizabeth Hodgson M,et al, Long-term satisfaction and body image after contralateral prophylactic mastectomy. Ann Surg Oncol.2017,[Epub ahead of print].
[5] Heemskerk- Gerritsen BA, Rookus MA, Aalfs CM, et al. Improved overall survival after contralateral risk- reducing mastectomy in BRCA1/2 mutation carriers with a history of unilateral breast cancer: a prospective analysis[J]. Int J Cancer, 2015, 136(3):668-677.
[6] Jatoi I, Parsons HM.Contralateral prophylactic mastectomy and its association with reduced mortality: evidence for selection bias[J] Breast Cancer Res Treat, 2014, 148(2):389-396.
[7] Wong SM, Freedman RA, Sagara Y,et al. Growing use of contralateral prophylactic mastectomy despite no improvement in long-term survival for invasive breast cancer. Ann Surg.2017,265(3):581-589.
[8]Baptiste DF, MacGeorge EL, Venetis MK，et al. Motivations for contralateral prophylactic mastectomy as a function of socioeconomic status. BMC Womens Health. 2017,17（1）:10.
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