肿瘤影像诊断大咖耿道颖教授：谈肺结节和肺癌脑膜转移

来源：肿瘤资讯

2017年7月21-23日，由上海市抗癌协会、复旦大学附属肿瘤医院主办的“第三届胸部肿瘤浦江论坛”在上海成功召开。在会议期间，【肿瘤资讯】有幸采访到影像大咖耿道颖教授，为大家分享肺内结节影应当如何随访与处理；隐匿的脑膜转移应当如何诊断的小技巧、大窍门。让我们一起领略实战经验之精萃！

【肿瘤资讯】耿教授您好！肺结节影常常是肺癌的早期表现，请您从影像学角度谈谈不同类型肺结节影应当处理？

耿道颖教授：这个问题非常好。随着低剂量CT筛查早期肺癌在临床上应用的越来越广泛，肺结节检出率较以前明显增多，这些小结节到底是良性还是恶性？临床应该如何处理？这些成为最困扰医生和患者的问题。

从影像上讲，肺结节大致分为三种类型。第一种类型，纯的磨玻璃样结节，这种结节如果<5mm，80%-90%都属于良性，即便恶变也需要3-5年时间，这期间定期体检即可，不必过分担心。如果发现时磨玻璃样结节>5mm，甚至超过10mm，那就要警惕。因为有研究发现，大于5mm，尤其是大于10mm的磨玻璃样结节只有20%属于良性，80%为不典型增生、微浸润癌或是早期肺癌，此时最好3-6个月随访，发现结节有增大表现或是超过一年仍保持不变者，应尽早采用微创方法将其切除。如果是不典型增生、微浸润癌或是早期肺癌，切除后5年生存率非常高，甚至可达到100%，术后也不需要放疗和化疗。

第二种类型，磨玻璃样结节的中间存在实性结节。这种结节称作部分实性的磨玻璃结节，或是混合性的磨玻璃结节。对这种类型的结节要提高警惕，如果实性成分超过磨玻璃结节一半，或是混合性磨玻璃结节整体超过5mm，此时为不典型增生、微浸润癌或早期肺癌的可能性就比较大。建议3个月随访，一旦发生变化，尽早采用微创方法切除。

第三种类型，实性结节。实性结节发生恶变的机会少于磨玻璃样结节。如果结节<4mm基本上不存在恶性的可能；如果结节为4-8mm时应当6个月随访；如果结节>8mm，建议尽早切除，因为有疤痕癌的可能性。

临床上常见的就是这三种类型的结节，工作中既不要过分担心，也要给予适度重视。

【肿瘤资讯】伴EGFR敏感突变肺癌患者的脑转移发生率非常高，其中部分患者为脑膜转移，而脑膜转移的诊断相对比较困难。您能否从影像学角度谈谈怎样更好的鉴别脑膜转移？

耿道颖教授：肺癌脑转移很常见，且一般是脑实质转移，既可单发又可多发，如果有肺癌病史，再结合头颅磁共振平扫和增强的改变就可以明确诊断。

脑膜转移比较隐蔽、不易发现，常常磁共振平扫加增强仅发现脑室略增大。而影响脑室大小的因素很多，如年龄，年龄越大脑室越大。所以，脑室增大可以是生理性的增大，但也可能是由脑膜转移引起的脑积水所致，因此必需提高警惕。

依据我们的经验，不论肺癌、乳腺癌抑或其它部位的肿瘤，只要有头痛不适，或原因不明的头晕，或顽固性呕吐，都要注意脑转移或脑膜转移的可能。脑膜转移通常需要行磁共振增强扫描检查，如果发现硬脑膜强化，提示可能是硬脑膜转移；如果是软脑膜强化，提示可能是小脑末或是蛛网膜下腔等部位转移；另外，脑膜转移时多合并交通性脑积水，这对诊断也有一定帮助。

如果头颅磁共振平扫和增强仍不能确定是否存在脑膜转移时，可采用双倍剂量的钆剂。钆剂与碘剂不同，对肾功能损害更小，过敏反应较少。通常钆剂剂量为10ml，双倍剂量为15ml或20ml。双倍剂量增强后，脑膜转移或可得以明确诊断。另一种明确脑膜转移的方法就是加做MTR，也就是磁转换对比，简单的说就是把大脑的背景压一下，这样会凸显转移病灶利于诊断。

总之，头颅磁共振平扫加增强发现脑膜强化对诊断脑膜转移非常重要，双倍钆剂或MTR可进一步协助诊断脑膜转移，其它影像改变，如交通性脑积水或颅骨侵犯对诊断脑膜转移也有协助作用。