肺癌吃了靶向药，开始效果好，后来发生耐药了，怎么办？

肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又分为鳞癌和腺癌。目前只有肺腺癌病人用靶向药物治疗的比较多，针对EGFR基因的小分子靶向药为大家所熟知，中国腺癌患者EGFR突变率达到50%，而不抽烟女性能达到60%。指南建议EGFR突变的晚期肺癌患者才考虑一线使用靶向药，而没有突变基因的患者不建议使用。

现在肺癌的靶向药是最多的，所以选择性也是最多的。

像大家所熟知的一代、二代、三代药物，指的是EGFR TKI类。其中一代药物易瑞沙、特罗凯是使用最广泛的。虽然如此，靶向药基因突变患者也并非个个有效，部分病人口服后病情仍在进展。总体来说，在所有肺癌病人中，只有25%左右的人适合使用靶向药，而且并非都有效，即便有效，大部分人会在1年左右出现耐药。这是因为靶向药物在治疗的过程中不断淘汰敏感细胞，最终剩下来的都是不敏感的细胞，这个时候要么这个药失效，要么整个靶向治疗全部失效，前者可以换其他靶向药试试，后者可能就只能换其他方法，比如PD-1抑制剂免疫治疗或者联合化疗。

通过基因检测，如果发现EGFR敏感突变，那么用一代药物往往能有不错的治疗效果。

但是一般使用一段时间之后，往往会出现耐药，时间短点的可能半年之后就会出现了。

那么这时候怎么办呢？

肿瘤的权威指南----美国NCCN指南建议，再取活检进行基因检测，从基因水平确认耐药原因。

在这些原因中，有50%是由于EGFR基因的20号外显子发生了T790M突变。

如果又检测出了这种突变，那么三代药物奥希替尼，就是大家常说的AZD9291是最佳的选择，因为这个药物针对T790M的治疗效果很不错。

美国2017年第9版非小细胞肺癌NCCN指南

如果不是由于T790M突变产生的耐药呢？

还有以下几种选择：

• ALK TKI类药物：如艾乐替尼、克唑替尼、色瑞替尼等。免疫治疗：PD1抗体，如派姆单抗、纳武单抗等。维罗非尼、达拉非尼+曲美替尼等。在2017年非小细胞肺癌NCCN指南更新第8版时，把BRAF基因检测加了进去，建议BRAF阳性的患者可以选用这类药物。

晚期肺癌通过口服靶向药治愈的人不是没有，但凤毛麟角，但有突变基因的人应该说还是非常幸运的，很多人获得了生存期的延长，部分人群坚持使用靶向药物生存时间中位数由原来的一年提高到了两至三年，这个在靶向药问世之前是意想不到的。以前一代药物耐药后就面临无靶向药可用的境地，后来二代、三代药物问世，又让许多人获得延长生存的机会。

尤其是三代的奥西替尼，对一代药物耐药后，EGFR 790M突变的患者效果显著。相比较欧美国家的人，亚洲人的EGFR突变率高得多，以至于有老外说，靶向药物是上帝送给亚洲人的礼物。吴一龙教授说，随着靶向治疗的发展，将来晚期肺癌病人会成为真正的慢性病，中位生存期超过10年不是没有可能。临床上确实也碰到了少数晚期肺癌病人，口服靶向药后出现病灶消失或者获得长期带瘤生存，生存期最长的病人已接近十年。

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