得了重大疾病，保险就一定赔？错！ 保险条款详解系列1 - 癌症

不了解疾病条款，那是他们不想讲清楚；后续理赔有顾虑，那是您没有找到专业的服务机构。港险管家，带您了解保险背后的条款细节，帮您解决保险理赔的后顾之忧！

随着国民自身收入的提升，以及对风险危害认识的增强，再加上国家意志上的重视和推广。保险开始走进千家万户，尤其是重大疾病保险，更是各路保险公司的兵家必争之地，产品种类多种多样，各种优势条款层出不穷，大家购买起来也是眼花缭乱。很多人都是冲着品牌，冲着收益，冲着价格就买了，很少有人真正了解重大疾病保险最最重要的部分——疾病条款。大家一定认为得病就赔，事实上远不是那么回事。同样的一种疾病，我们通常理解的医学定义和保险公司给出的理赔定义是不一样的，保险公司的定义往往会更加严格，应该说是非常的严格。但大多数保险从业人员在和大家沟通保险的时候，主观上往往都不会主动提到疾病的定义；而从客观上讲，这么多的条款也很难都讲得清楚，大家也往往没有耐心和时间听完。这就导致理赔的时候，我们的认知与保险的条款不一致，情感上觉得受骗了，给自己一个很不好的体验，也给保险一个很不好的口碑。港险管家就以天下保险客户为己任，会陆续为大家解读上百种重大疾病的保险定义，为大家解除困扰，扫清障碍。当然这其中包括国内以及香港的保险的条款。

今天开门第一讲，就为大家解读一下，我们购买重疾险最关心的，也是第一大杀手——癌症。

提到癌症，我们总能看到到保险公司拒赔癌症的新闻或者消息，细一了解原来客户患的是原位癌，不在重大疾病保险的癌症定义中。很多吃瓜群众都打抱不平，明明是癌症，为什么不能赔？其中的原因，还是大家不了解癌症的理赔条件是什么。所以作为重疾险的重中之重，还是要和大家普及一下，癌症的保险理赔定义。

在说保险理赔定义前，我们先了解下普遍认知中的癌症。癌症是一个广义而通俗的说法，是一种起源于上皮组织的恶性肿瘤，所以当然还有其他组织的恶性肿瘤，比如说白血病，肉瘤等。所以恶性肿瘤反而比癌症的定义更广泛，这可能会颠覆一下大家的认知。那什么是恶性肿瘤呢？要说清楚它，我们先看看与之相对应的良性肿瘤，它是由我们组织中的正常细胞不断增生而成的肿瘤，它不会与正常组织细胞争夺养分，不会侵入到正常组织内部，只会不断的增长，从而挤压堵塞正常组织，从而危害人体健康。只要通过手术将肿瘤剔除就可以治愈。而恶性肿瘤，是由变异后的恶性细胞增殖形成的肿瘤。恶性细胞具有掠夺性，侵略性和破坏性，它不但会不可抑止的增长扩散，还会侵入正常组织细胞，破坏机体组织，抢夺身体养分，导致器官衰竭，出血，坏死最终导致人体死亡。由于它过于活跃，易于扩散，则很难通过手术切除来达到治愈。

打个比方，一个正常的器官组织就像一个美丽的城市，但随着人口越来越多，很多人尤其是穷苦的人就被迫住到城市外面，随着住的人越来越多，城市外面就逐渐形成了一大片贫民窟，这就是良性肿瘤。它不会做什么恶，只是影响城市美观，让城市交通不那么畅通。有一天城市管理者决定治理贫民窟了，只要进行疏散就可以彻底解决了。但是忽然有一天，贫民窟里的人忽然觉得，自己不应该一直穷苦，“王侯将相宁有种乎？”这种思想开始快速的传播，这时贫民窟的人就发生了质的变化，成为了恶性细胞，贫民窟也就变成了恶性肿瘤。他们开始攻占城市，抢夺财富，肆意屠戮，并开始入侵其他城市，这其实就是恶性肿瘤发展、浸润、转移的过程。其实在所有人的思想刚刚发生转变的时候，贫民窟就是一个恶性肿瘤了，只不过我们叫他原位癌，但这个时候保险公司是不赔的。一定要等到开始攻击城市，并且攻入城市后，保险公司才会开始理赔。

好，那我们再来看看国内保险公司的理赔定义是什么？

恶性肿瘤——指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

.原位癌

.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病

.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金病

.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及发生转移的皮肤癌）

.TNM分期为T1N0MO期或更轻分期的前列腺癌

.感染艾滋病病毒或患艾滋病（不包括经输血、因职业关系、器官移植导致的艾滋病病毒感染或患艾滋病）期间所患恶性肿瘤

有了之前的解释，这里应该就不难理解了。首先要”恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散”，到这里就能达到原位癌的标准了，但还没完，还要浸润和破坏周围正常组织，能看到两个条件都是必要的，也就是必须要“攻入城市”才可以理赔。到这里应该就是1-3期的癌症了。后面还有一个非必条件“可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。“也就是大概达到4期的癌症了。到这里大家应该能理解，定义中说明原位癌或者类原位癌程度的早期癌症是不赔的，但是1-4期的癌症是都会赔的，所以不存在只有末期癌症才赔付的说法，这里也给大家澄清一下。后面还有一个必要条件就是经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。也就是说恶性肿瘤必须要在ICD-10分类中能查的到，好在它基本上包括所有的恶性肿瘤。至于后面的不保范围，也是给大家明确出来了，都是和原位程度相同的病症。这里就不多赘述了。

那为什么原位癌及程度相似癌症不赔呢？

举个通俗的例子，我们买的新鲜的橘子，但是放了好久都没吃。橘子皮上就会产生腐烂的斑点，你剥开橘子一看，果肉也都腐烂了，不能吃了，这就是恶性肿瘤，它会严重影响身体机能，并极易发生扩散，导致治疗及其困难，最终可能导致人体死亡，影响是及其严重的；但你拨开一看，只是皮上有些斑点，果肉一点都没事儿，只要把皮剥了，还可以正常的吃，这就是原位癌了。它就如同良性肿瘤、只要切除就可以完全治愈的，对身体的伤害没有那么严重，所以也就不在重大疾病的理赔范围内了。但是大家也不用担心，现在基本所有的重疾险都有赔付原位癌和其他早期分期的恶性肿瘤的轻症条款，所以还是可以放心购买的。

这里还要强调一点，很多保险业务员都说，我们家的产品能赔白血病，写在条款里的，其他家的只赔恶性肿瘤。这个理解是不对的，恶性肿瘤是癌的概念最为宽泛的一种说法，其中包括白血病，肉瘤，淋巴瘤等非典型增长的恶性肿瘤。另外我们细致研究条款也能发现条款中提到的临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，白血病等其他肿瘤也都是在其中的。所以也别再说恶性肿瘤不包括白血病了，这个错误很低级。

说了那么多，那恶性肿瘤要如何理赔呢？首先，恶性肿瘤是重疾产品中为数不多的确诊就可以赔付的疾病，无需做更多的医疗处理。第二，病理检测是保险公司判断是否是恶性肿瘤的唯一依据，其他的CT，核磁只能是帮助判断，但都不是决定性的依据。所以我们再提供给保险公司的理赔资料中，一定要有病例检测报告。也就是要做组织切片并在显微镜下观察为恶性肿瘤的报告。

最后我想再说说香港保险对于恶性肿瘤的理赔条件。香港对应的疾病名称叫癌，在上百种重大疾病中，这一病症的赔付标准，香港和国内的定义差别是最小的，如下：

癌是指：

(a) 任何经组织学确诊为恶性之肿瘤，并须有恶性细胞已不受控制地生长并 侵略其他细胞组织 的特徵；或

(b) 任何经组织病理学报告证实为白血病、淋巴瘤或肉瘤。

即使上述有何规定，就「危疾」之定义而言，癌症并不包括下列任何一项：

(i) 任何在组织病理学中分类为癌前病变、非侵略性 、或原位癌，或边缘性或低恶性潜力的肿瘤；

(ii) 根据 TNM 评级系统，任何在组织学上被界定为T1N0M0 或以下级别的甲状腺肿瘤；

(iii) 根据 TNM 评级系统，任何在组织学上被界定为T1a 或 T1b 或以下级别的前列腺肿瘤；

(iv) 被分类为 RAI 级别 III 以下的慢性淋巴性白血病；

(v) 与人体免疫力缺乏病毒(HIV)感染同时存在的所有癌症；及

(vi) 任何非黑色素瘤的皮肤癌。

包括不保事项都很相似，国内加入早期何杰金氏病——一种淋巴相关的恶性肿瘤，而香港则加上了早期甲状腺肿瘤。但都大同小异，就是没有侵入或转移的恶性肿瘤不赔，而算到轻症中去理赔了。

但是有一点要提到，也可能是由于两个国家的法律基础不一样，就是：国内是成文法，强调了临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤。而香港是判例法，则没有提到相应文件要求。尽管ICD-10的疾病已经非常全了，但也无法100%确认不会有其他新的类型。所以理论上，香港的定义还是稍微要宽一点点。

好，综上就是我们今天要和大家分享的恶性肿瘤的定义和保险公司要求的理赔条件。如果大家有什么疑问，欢迎大家关注公众号“港险服务管家”，联系我们的管家，咨询了解。

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