瑞金医院赵卫国：20余年主刀4500余例微血管减压手术 坚决反对“假手术”

神外前沿讯，总是笑容可掬的上海交通大学附属瑞金医院神经外科主任赵卫国教授，创造了国内微血管减压手术的两个个人记录。第一，20余年来亲自主刀的微血管手术已经累积4500余例；第二，几乎每个治疗过的病人都亲自做随访记录，患者情况全部汇总在EXCEL表格里，是实打实的患者真实随访预后信息，不是“毛估估”的主观感觉。

赵卫国教授对微血管减压领域中一些不规范之处敢于针砭，坚决反对一些不能严格掌握手术指征的“假手术”和在此基础上产生的“学术垃圾”。

以下是“神外前沿”与赵卫国教授对话实录：

神外前沿：瑞金医院神经外科目前开展哪些类型的手术？

赵卫国：总量上来说是颅神经手术、功能神经外科手术、颅内肿瘤、脑血管病这四大类。脑外伤这类疾病现在已经很少见了，也不是我们的重点。我们神经外科一、二两个病区，每年手术量3000台以上，包括介入手术。

神外前沿：其中哪些类型的手术比较多？

赵卫国：颅神经MVD手术我们科室每年500-600台左右。

神外前沿：主要指的是微血管减压？

赵卫国：对。微血管减压的手术指征，我们掌握的非常严格。病人诊断不明确是不能做的。我一直在说，微血管减压有些医院做的就是“假手术”，因为一些术后病人效果不好来门诊看，我们认为手术本来就没有指征的。就是做了不应该的手术。我们这里的微血管减压手术要争取做一例好一例。

神外前沿：您个人总共做了多少？

赵卫国：我个人微血管减压手术已做了4500余例。

神外前沿：是这个领域个人手术量最高的？

赵卫国：实事求是的说，应该算是个人手术量比较高的。通过长期大量病例积累，我们已经培养了一支操作非常成熟的手术团队，他们现在基本操作都可以了。

神外前沿：当初为什么重点攻关微血管减压？

赵卫国：93年去日本进修，看到他们做的这种手术。当时还不太理解，因为没有看到过。当时国内神经外科大部分都是急诊手术，脑外伤，脑出血，人不行了才开颅，而且开颅手术的并发症还是很高。抢救性的治疗多，锦上添花的功能性手术比较少。

当然，现在我们的手术也不能叫锦上添花，而是说这个疾病虽然没有危及生命，但是对生活质量有很大影响。

我们现在治疗的疾病谱和二十年前是完全不一样的。我当住院医生的时候是急诊手术多，比如外伤、脑中风等。现在95%以上都是择期手术。这一方面反映了技术在进步，另一方面也说明神经外科的治疗领域在拓宽。

神外前沿：需要做微血管减压的疾病，在国内发病率是什么情况？

赵卫国：三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛发病率估计在100-200/10万，上海大概有几万患者，发病率也不低。我们医院单病种手术，MVD是最多的。比如说垂体瘤，我们这里是每年约120例，也算我们科比较重点的领域。

神外前沿：治疗上和内科如何分工？

赵卫国：现在发展MDT，我们因为做的手术比较多，名气也比较响，病人来我们这里大部分是直接来手术的。这其中60%以上都是“有故事的”，有些是外面没有治疗好的，或者是别的医生推荐来的。我们与神经内科与放射科有密切合作，疑难病例组织相关会诊和交流。

神外前沿：是怎么样把质量和数量都做起来的？

赵卫国：我们开展MVD手术比较早，到现在已有20多年了。国际上开展这项手术至今有半个世纪历史了。现在国内医疗技术进步非常快，手术工具器械基本与国际接轨。而二十年前的差别可是非常巨大的。但是直到现在，这个手术开展也不平衡。许多国内三甲医院开展MVD手术也很少。

神外前沿：这个技术在国内开展面临什么问题呢？

赵卫国：现在手术开展的越来越多了，评价手术是否做的好，不能医生说好，而是要看病人是否满意。随访很重要。我们不能为了追求手术而做手术，千万不能做“假手术”。当时觉得手术量上去了，但是病人会觉得效果不好。就像有些病人最终找到我这里，我看有些本来就没有手术指征。现在就存在这些的问题。

其实，现在信息化时代，病人看病不会囿于一家医院。如果医生治疗效果不好的，会起反作用的。当时可能手术量上去了，但是做的是不应该做的手术，根本就不是这个疾病，如果做了手术，一是没有效果，第二还有可能有些并发症。

神外前沿：造成手术治疗效果不好，有哪些原因？

赵卫国：第一，是手术指征问题，这个非常重要；第二是手术经验积累和技术训练。在前几周某个学术会议上，有医生讲的东西就是经验不足，判断就是错误的。经验要靠学习，要交流，不能关起门了当老大。所以我一直主张开学术会时要讨论，否则是没有质量的。你讲的对不对，只有让大家讨论才能辨明白。国际会议发言后一般都有讨论。去年我们主办了亚洲首届微血管减压外科大会，每一节都安排专题讨论，非常热烈。一些观点只有在辩论中得到确认和升华。而国内一些会议讨论较少，这不利于学术进步。

神外前沿：先说手术指征，有哪些需要规范和提高的地方？

赵卫国：首先是诊断上要非常严格的，模棱两可的，不能确诊的，是不能开刀的。其中临床症状是非常重要的，影像学不是这个疾病的诊断依据，不能说影像检查结果上有血管压迫就要开刀，这是不靠谱的。 有些疾病，比如肿瘤是可以靠影像学来诊断的，但是这个疾病上，影像学只是供你参考的。

神外前沿：那最终诊断靠什么呢？

赵卫国：症状。比如面肌痉挛是很典型的，就是面部一侧面部表情肌不自主抽动，不会是两侧的，可以说两侧是绝无仅有的事情。有些文章报道很多例双侧面肌痉挛，但没有术前术后的对比资料，不能令人信服，其实是伪科学。比如说眼睑痉挛或梅杰征当双侧面抽来做了手术，这种例子不少。可以说，眼睑痉挛或梅杰征与血管压迫没有任何关系。影像学不是需要手术的依据。不能说因为影像学上有血管压迫就开刀，这是错误的。

神外前沿：手术技术上有哪些要规范的呢？

赵卫国：需要规范的问题更多，比如说我们很早就提出了零牵拉技术，2001年我开始讲的时候，还有很多人不理解。当时我们不用头架和脑压板就可以做手术了，微创手术就是要便捷，这些操作是很有讲究的。现在大多不用脑压板牵拉了。因为牵拉会造成损伤，操作理念和技术是很重要的。

另外，手术的难易度相差很大。有60-70%的病例手术相对来说比较简单，但也有10~20%的病人手术就比较困难，需要花较长时间。我总是质疑一天能做十多个手术的。这不靠谱，因为不可能每例都是很简单的。那是医生撞了大运了。

神外前沿：手术难度体现在哪里？

赵卫国：各种解剖变异，后颅窝的容积、小脑绒球凸起，血管压迫类型复杂以及血管神经之间不单纯只是压迫关系，还有很多是蛛网膜粘连等问题。粘连的话就要锐性分离，这都是很花时间的，而且在很深的脑干旁部位操作，稍有不慎就有可能酿成大祸。

神外前沿：微血管减压主要是显微手术还是内镜手术？

赵卫国：显微镜下手术是主流，内镜只能做一部分。随着内镜技术的成熟，部分病人在内镜下完成是有可能的。但所有的病例都要内镜做，这是不靠谱的。因为颅内没有经鼻手术那样的生理管道。如果是年龄大一些的，像六七十岁的病人，存在脑萎缩，硬膜下间隙可能会大些，技术熟练的话是可以做到的。但大部分是不行的，要先把小脑绒球提起来，才能达到下面。另外，拘泥于用何种方法来做手术，不是我们的目的。追求更好疗效，病人满意是我们的目标。

神外前沿：动脉瘤是血管手术中比较危险的，微血管减压呢？

赵卫国：MVD也是显微血管手术，国外功能神经外科是不包括这部分的。MVD手术操作技巧和动脉瘤手术差不多。如果解剖知识不好的话，血管游离或牵拉了，造成破裂或出血了，特别是容易损伤静脉，一旦出血是很汹涌的。没有经验的话，手术导致死亡病例亦非鲜见。国内有关MVD手术死亡率，很多文献报道是低估的。有些只统计住院期间的死亡病例，其实大部分濒死病例是自动出院后去世的。如果不统计这个，那有什么真实性可言。

神外前沿：脑肿瘤手术大家比较关注生存期，那么微血管减压手术的总体疗效怎么评估？

赵卫国：主要关注的是手术长期疗效，比如随访下来有没有复发？我们这里的患者平均随访时间是7年左右，面肌痉挛一年随访的没有复发的在90%以上，长期随访下来，20年的话，后边的只有70%左右。这已经是很好的数据了。其实做微血管减压手术的医生也是幸运的，可以积累大量病人，总的来说成绩较其他神经外科疾患好。

神外前沿：如果复发之后，还有什么治疗手段和机会吗？

赵卫国：复发后可以再手术。我们现在再手术也积累了六十几例，当然绝大部分是外院来的患者。再手术的话手术花的时间会长，大约增加一倍时间，主要因为粘连或是前次手术没有在关键地方减压。总的来说再手术效果还是不错的，但造成轻度面瘫和听力下降的概率要比初次手术高。

神外前沿：瑞金医院神经外科在微血管减压手术上有哪些科室特色？

赵卫国：国内做的比较早，我们1994年开始做的，现在微血管减压手术规模比较大，量比较多。

神外前沿：目前有什么研究项目?

赵卫国：关于电生理监测，我们有个研究，相关文章很快就在国际学术期刊JNS上发表。总的来说对电生理监测技术要客观的看待，电生理监测是对手术有帮助，但是没有经验的医生用了这个也没有太多帮助。因为电生理信号有时候消失的早，有时候消失的晚。我们得出的最终结论是电生理监测并不能提高手术的有效率。

神外前沿：这个让我们有点意外，您认为电生理监测对微血管减压手术没有帮助？

赵卫国：对总的有效率提升没有帮助，因为现在的有效率也已经很高了，接近90%了。但是应用对医生心理肯定有帮助，我们现在复发手术的，一般会用电生理监测。这其中关键看手术医生的经验。

神外前沿：就是您做手术没有太多依赖辅助性的技术手段？

赵卫国：对，我觉得那不是必须的东西。是有帮助，但是要客观的对待，不能神话它，认为有了这些技术就能提高手术质量。随着手术量的提升，医生的经验才会成熟，比如做了1000例以上，会是有经验医生。

有些问题只有靠经验来判断，比如过去有些医生说面肌痉挛存在静脉压迫，但这是错的，我们一例静脉的也没有碰到过，都是动脉压迫的。上次一个学术会议上，有医生说静脉压迫是病因，我说不对，把录像调出来看，我指给你看动脉血管在哪里，是隐藏在后面，只是他没有看到，因为经验不足。

神外前沿：瑞金神外的三叉神经痛的手术治疗效果怎么样？

赵卫国：治疗效果关键看诊断，不要把很多面部不适麻木疼痛的、不典型疼痛的，诊断也没有搞清楚就统统拿去开刀，是没有效果的。一定要有准确的诊断，对于我来说，不是追求手术的量，如果诊断准确的话，手术效果会接近100%。如果诊断不准确就做，手术效果是很差的，就是“假手术”。

神外前沿：您个人一直重视患者的随访工作？

赵卫国：20多年来4500余例手术，我自己的主刀手术，随访都有详细记录。能够拿出这么详细记录的，绝无仅有吧。今年上半年就记录了200多台了，不包括其他医生做的手术。医生不能自己吹嘘，最重要的要踏实。2016年我主刀手术量466例。

受访者简介：

赵卫国，主任医师，教授,博士生导师。上海瑞金医院神经外科主任，享受国务院政府特殊津贴。兼任：中华医学会神经外科分会委员，中国医师协会神经外科分会全国委员，世界华人神经外科协会委员，上海医师协会神经外科分会副会长。国家自然科学基金及卫生部、教育部科技进步奖评审专家。上海市卫计委神经外科高级职称评审小组副组长。先后主持国自然基金、卫生部和市科委重大课题等6项。第一、二完成人获国家科技进步三等奖、卫生部及国家教委科技进步三等奖，上海市科技进步二、三等奖，上海医学科技奖等九项。国内外杂志第一作者或通讯作者发表论文80余篇，SCI论文20余篇。担任十余本核心期刊的编委。从医30余年。90年代赴日本东京女子医科大学神经病学中心学习显微神经外科技术及从事脑血管病方面的研究，获日本神经外科医学博士学位。多年来潜心于脑血管病发病机制及显微神经外科治疗方面的研究，取得显著成就。临床上擅长脑血管病、颅底肿瘤、桥小脑区听神经瘤、脑膜瘤及垂体瘤的显微外科手术，特别是颅神经疾病治疗，如面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛的微血管减压手术治疗，完成4500余例，手术疗效及年手术数都居国内前列。

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