胃癌患者最关心的问题三：胃癌手术哪种手术方式好？

目前胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗，对于中早期胃癌，手术是目前唯一可能的治愈手段。

在临床实践中，很多患者和家属会问：“得了胃癌如果手术的话，哪种手术方式最合适？”其实，不能笼统说哪个手术方式好，这需要根据具体的病情去决定，没有最好，只有最合适！不选贵的，只选对的。

关于胃癌的手术方式，简单按照手术方式粗略分一共有三种：内镜下切除、腹腔镜手术、开腹手术。内镜下手术又分为内镜下黏膜切除术（EMR,EndoscopicMucosalResection）和内镜黏膜下剥离术（ESD，Endoscopic submucosal dissection）。

胃早期内镜下治疗

腹腔镜手术根据是否需要开腹辅助吻合的情况分为腹腔镜辅助胃癌根治术（就是在腹腔镜下完成淋巴结清扫，然后辅助小切口完成消化道重建）和完全腹腔镜手术（淋巴结清扫和消化道重建都是在腹腔镜下完成）。

无论开腹手术，还是腹腔镜手术，根据胃切除范围又分为近端胃切除，远端胃切除和全胃切除，还有少数的保留幽门的胃部分切除和胃局段切除。

至于选择哪种手术方式，专业医生会根据患者的病情选择既可以保证疗效，对患者创伤又小的治疗方式。但是，选择一个最好的方案，的确很困难，有时候还会有一点点 幸运在里面。但总体来说，尽量不做冒险的事情，除非不得已。

一、内镜下切除适合部分早期胃癌（EMR OR ESD)

为什么说是部分早期胃癌，而不是所有早期胃癌都可以通过内镜下切除呢。这是因为有些早期胃癌，虽然是早期，但是如果做内镜下切除会存在复发风险或者残留风险，根治度达不到。

根据2014年我国制订的《中国早期胃癌内镜切除诊治共识意见》，我简要给大家介绍一下可以内镜下切除的早期胃癌的类型：小于3厘米、分化良好的黏膜内癌，以及小于2厘米、分化良好的黏膜下层癌，这些早期胃癌可以通过内镜下切除。

是否选择内镜下切除，我认为非常关键的一点就是要充分做好术前的分期检查，胃镜和超声胃镜检查是必须的，同时胃周没有可疑的淋巴结，如有可疑，要完善PETCT检查，怀疑转移，那就不能选择内镜下切除。

二、非晚期、无转移的患者可以开腹或腹腔镜手术

对于胃癌的治疗，手术是唯一可能的治愈手段，但手术不是唯一的治疗手段。目前胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗，除了手术外，患者还需要进行化疗、放疗、中医药治疗等。除了上面提到可以做内镜下切除的患者，剩余的没有扩散转移的胃癌患者，只要身体允许，都可以做腹腔镜手术或者开腹手术。

1.那么，开腹手术or腹腔镜手术，该怎么选？

对于选择开腹手术还是腹腔镜手术，主要取决于疾病进展情况，也就是胃癌腹腔镜手术的适应症。（符合腹腔镜手术适应症进行腹腔镜手术，反之则进行开腹手术）。另外，也要根据主治医生对腹腔镜手术的熟练程度，如果没有掌握腹腔镜手术技术，那么肯定不适合腹腔镜，即使早期。

腹腔镜胃癌手术

对于熟练掌握腹腔镜技术的医生，如果肿瘤存在这些情况，建议选择开腹手术：

①肿瘤特别巨大，直径大于10厘米。

②肿瘤周围的淋巴结广泛融合（通俗来讲就是淋巴结粘在一起了），或者肿瘤包绕了血管。

③肿瘤侵犯了周围的其他脏器，需要把胃部肿瘤和周围脏器的肿瘤一起切除。

④如果肿瘤导致胃穿孔或者有急性胃出血。

2.年龄较大、合并慢性病也可以做腹腔镜手术

当患者年龄较大,70岁、80岁，甚至接近90岁时，只要患者可以耐受手术，也可以做腹腔镜手术。腹腔镜手术最大的优点是微创，手术对患者的心肺功能影响较小，身体对手术的应激反应也较小。

老年人经常合并心肺疾病

此外，中国已进入了老龄化社会，很多患者合并有心血管疾病或肺部疾病，甚至部分患者做过冠脉支架手术，有这些情况的患者，外科医生会请麻醉科、内科医生综合评估，对患者进行详细的检查，手术前做相应的处理，来降低手术风险，然后再进行手术。这些患者优先选择腹腔镜手术，这样对患者创伤小，术后恢复快，也减少了相应的并发症。

3.肺功能不好，是否会影响腹腔镜手术？

腹腔镜手术时会向肚子里充二氧化碳气体，为手术撑起一个操作的空间。很多患者会担心，我本身肺就不好，打了气会不会更不好呢？从医生的角度看，如果患者不能耐受腹腔镜手术制造的气腹，在开腹手术时也会面临相应的风险。所以对于这类患者，手术前医生会对其进行肺功能检测，如果肺功能确实有问题，术前会做相应的处理，也会请麻醉科医生甚至ICU医生帮助患者进行肺功能锻炼，必要时可以应用药物改善肺功能，然后再进行手术！

对于老年患者，术前严格评估心肺功能

4.两种手术方式都可以，优先选择腹腔镜手术！

从手术后的短期疗效、术后胃肠道恢复时间、进食时间、下床活动的早晚来看，腹腔镜手术均优于开腹手术。从术后的长期疗效来看，腹腔镜手术与开腹手术的五年生存率没有明显区别。所以为何不优先考虑腹腔镜手术呢？

5.为什么有的腹腔镜手术中途会改成开腹手术？

部分腹腔镜手术在操作过程中，可能临时改成开腹手术，我们称为中转开腹，这是个不可回避的问题。中转开腹有两个原因，第一、可能是病情所致，如果医生在用腹腔镜探查腹腔时，发现疾病比术前评估的要严重，比如发生了淋巴融合包绕血管、肿瘤侵犯周围脏器需要联合切除等，就会选择中转开腹；第二个原因可能是技术问题，比如医生的腹腔镜手术经验少，手术中遇到一些可能伤及主要血管或脏器的操作等。

对于局部进展明显的胃癌，考虑开腹手术

中转开腹对患者的影响不大，它并不是给患者做两次手术，只是将腹腔镜的手术切口延长。所以需要中转开腹时，一定要及时中转开腹，保证手术疗效。

三、胃切除的范围是如何确定的，留部分胃会更好吗？

很多患者在做手术前，特别关注是否可以留下部分胃。胃癌的手术是做部分切除还是全胃切除，主要取决于肿瘤的部位和分期。如果肿瘤位于胃的远端，那么常规是做远端胃癌根治术（切除远端胃3/4或者4/5），如果肿瘤位于胃体，胃底和食管胃交界（贲门），基本上是做全胃切除。除非早期贲门癌，少数可以做近端胃切除。过去，贲门和胃底癌，即使中期，部分患者是做近端胃切除，但是现在国际学术界主流建议全胃切除。近端胃切除的弊端有二，一是手术的范围和根治度不够，二是近端胃术后食管返流很严重，明显影响患者的生活质量。因此，不建议中期的近端胃癌做近端胃切除。

胃的大概解剖结构