时常便血 是痔疮还是直肠癌？#马医生科普公开课1#

开讲啦

俗语说“十人九痔”，不少痔疮患者都对时常出现的便血现象见怪不怪。医院里常常能听到不少患者发现便血许久却自以为是痔疮没当回事，结果一查竟是直肠癌。

痔疮与直肠癌是两种截然不同的疾病，因此不要嫌弃，排便后回头查看一眼大便的颜色和性状，自己是最早发现早期细微症状的人。

关注大便的变化，比如颜色、性状、次数等有无改变，对自己的健康状况有所了解，可以做到防患于未然。

便血症状不同

便血是直肠癌和痔疮共有的症状，尤其是内痔，在体表看不到痔本身，因此成为影响这两种疾病鉴别的主要原因。

但是观察这两种疾病的便血特点，只要大家细心，可以简单分辨：

首先是便血症状不同。痔疮便血一般颜色鲜红，而肠道肿瘤出血多呈暗红色，含黏液。

痔疮患者的大便有血，一般都是“被动”出血。这是因排便时大便擦伤痔（曲张的静脉团）患处，血液多数是随着大便排出后滴下来。因此与粪便不相混合，更没有粘液存在。所以一般是大便表面带血，便后手纸带血，便血的颜色多为鲜红色。

直肠癌的出血是“主动”出血。这是因为肿瘤本身表面破溃，不断地出血或渗血。再由于直肠癌位置常常高于内痔，因此当大便在直肠储存时，会与直肠癌出血混合，造成大便内混杂有血液。

可见，直肠癌的大便带血为陈旧性出血，因此血液颜色多见暗红或果酱色，时间长了甚至大便内的血液变成黑色。

同时因直肠癌破坏直肠粘膜而产生粘液分泌，以及继发局部感染流脓，所以大便本身还会带有粘液和脓液，后者又被称为脓血便。

大便形状和

排便习惯

其次是大便形状和排便习惯改变。痔疮一般不会改变大便习惯和形状，而直肠癌会出现排便规律变化，大便呈扁形或带沟槽痕迹。

正如上述，痔疮是曲张的静脉团，所以便血多表现为无痛性、间歇性，有时还会有肿块（静脉团）从肛门脱出。

对于脱出的痔，手指按压后很软，和身体其它部位的静脉一样，可以被压扁，或者推回肛门内。如果内痔长期脱出，会出现疼痛和硬结感，这是因为曲张的静脉团内形成了血栓。

直肠癌作为实体肿瘤，位置固定，质地较硬，一般不会出现脱出肛门的情况。

也正因为直肠癌在直肠局部固定生长，会导致直肠壁僵硬、受压，从而出现大便次数增多、肛门坠胀，里急后重、排便后不久又出现便意，但却无粪便排出或仅排出少量粪便。

肿瘤进一步生长还会导致直肠管腔狭窄、甚至部分堵塞直肠，从而导致大便困难、大便变细等。少数患者还会因直肠梗阻出现腹痛、腹胀等。而痔疮则极少会引起这些症状。

当直肠癌到了晚期之后，还会因肿瘤侵犯周围组织和器官，出现尿频、腹部疼痛、骨盆疼痛等；肿瘤长期消耗人体，则会出现贫血、体重下降、疲劳等情况。

发现后怎么办

发现有便血、大便中有黏液、大便习性改变等，就要引起注意，去正规医院先做个简单的粪便潜血试验、直肠指检，可以初步判断。若有进一步需要，做一次肠镜可以准确诊断。

早期发现总是比被迫治疗来得划算，粪便潜血试验检查费用在20元左右，直肠指检检查费用在10元左右，肠镜检查费在300元左右。

前两项是基础筛查，应该每年坚持查一次，若粪便潜血试验发现消化道出血，需肠镜等检查明确原因。

推荐50岁以上人群至少做一次肠镜，若无异常每10年做一次肠镜。若家族中有患癌成员、平时里大便不规律，推荐40岁开始做一次肠镜，根据检查结果以后每5~10年复查。

1. 粪便潜血试验

我们知道大肠癌少有症状，出血是其中较容易发现的症状之一。出血量较大时可用表现为暗红色血便，可被肉眼发现；而少量出血时一般不会有便血、黑便等表现，粪便外观肉眼没有异常，但通过粪便潜血试验可以对消化道内极少量的出血做出诊断。

其实不止大肠癌，包括胃癌等消化道肿瘤，在肿瘤发生的早期，肿瘤会侵犯粘膜及粘膜下血管导致出血，这种小量的出血用肉眼难以判断，这时可以通过的粪便潜血试验发现是否有隐匿的消化道出血。

粪便潜血试验是早期发现大肠癌的重要手段，也是目前国际通用的筛查方法。因为这种试验很灵敏，其他常见消化道出血如痔疮、胃溃疡也可能会导致阳性，因此需要做直肠指检或肠镜进一步明确出血原因。

2. 直肠指检

直肠指检是区别痔疮与直肠癌最基本、最简单、最有效的检查方法。

这种检查方法就是医生将手指伸入肛门内，根据手指触及直肠四周粘膜进行检查，得出初步诊断。

如果感到内部有凸起的小粒则可能为痔疮。而如果感到肠内有菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡，或者合并肠腔狭窄，检查后指套上沾有血液、浓液和粘液者，则要高度怀疑直肠癌。

一般说来，肛门指检能发现75%以上的直肠癌，是一种常用的筛查手段。但是受限于医生手指的长度，对于直肠上端的肿瘤难以探及。

3. 肠镜检查

肠镜检查是诊断大肠癌的最直接手段，也是发现早期大肠癌的有效手段。

肠镜检查不仅可清晰地观察肠道，并可取活检做病理学检查。

大部分的大肠癌来源于腺瘤癌变，大于2厘米的腺瘤有一半以上都会发生癌变。

然而从腺瘤的发生，到癌变的发生，可能要经历数年甚至更长的时间，如能在腺瘤未癌变或者早期癌变的无症状阶段，通过肠镜检查发现并经内镜微创治疗，则可以阻断了其向癌转变的机会。

根据2015年中国癌症统计报告，我国结直肠癌发病率正在逐年攀升，但50岁以上人群接收肠镜检查的比例只有不足15%，而美国这个比例为65%。

4. CT、抽血和基因筛查

若患者拒绝做肠镜检查，可选择在有结肠重建技术的单位进行CT检查，也可以发现肠壁病变。出于CT有辐射性，且发现早期病变优势不如肠镜，因此较少于早期检查，是无法进行肠镜检查的另一种选择。

抽血进行的是“Septin9基因甲基化检测”。目前这项检测已获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）的批准（敏感度74.8%，特异度97.5%），可用于结直肠癌早期诊断的临床检测。

原来，结直肠癌细胞中Septin9基因高度甲基化，是大肠癌变特异性标志物之一，而正常组织中不会出现。

Septin9检测最大的优势在于可以全程监控肿瘤发展，在肿瘤发生非常早期的时候即可灵敏检测到，其灵敏度及检出率是现行大肠癌临床检测方法的4倍以上，被誉为最先进有效的早期大肠癌检测方法。

这种先进的检测方法非常方便，仅需抽取上臂的静脉血就可实现检测，所以患者的依从性也大大提高。

另外，基因筛查也是发现肠癌的一种途径，尤其是给给林奇综合征的家人建立“预警”，提示有较高可能患有林奇综合征相关肿瘤。

最后总结：如果发现暗红色便血、脓血便，大便习惯改变（便意频繁、大便变细等）或伴有腹痛、消瘦、乏力。出现以上症状应及时到医院就诊，避免误以为痔疮、慢性痢疾、慢性肠炎等疾病，延误诊断和治疗。

患者最爱追问的肠癌疑难

我的大肠癌会遗传吗？

每当得知自己患了大肠癌，患者和家属就会急切地问这个问题。

的确，大约20%的大肠癌伴有家族聚集性。但很多非遗传因素例如饮食、肥胖、生活习惯等，在大肠癌的发生中也起到了重要作用。

所以，要想准确地预测患者亲属是否也会遗传，并找出致病基因，目前的医学进展还达不到。

不过，有一类遗传性大肠癌目前研究得比较清楚，能准确地筛查出致病基因缺陷，并预测患者后代或亲属患大肠癌的概率——林奇（lynch）综合征，也叫遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）。

100多年前，美国病理学家Aldred Scott Warthin发现他的女裁缝闷闷不乐。原来，她家的许多成员都得了肠道或女性生殖器官的肿瘤，她觉得自己迟早也会得癌症。果然，这位女裁缝后来患子宫内膜癌去世。Warthin将该家族称为癌易感家族。

后来，学者们经过大量临床和基础研究，发现林奇综合征是常染色体显性遗传性疾病，占全部大肠癌的5%~15%。林奇综合征不仅发生大肠的恶性肿瘤，也可发生子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌、脑癌、胆管癌、皮肤癌等肠外恶性肿瘤。

目前，基因筛查成了分辨、诊断林奇综合征的重要手段。

肠癌是吃出来的病吗？

有句话叫病从口入，用来形容肠癌是最合适不过的。大城市居民偏好大鱼大肉等高脂肪、高蛋白、低纤维的食物，是比较明确的易患肠癌的生活方式。

与结直肠癌发生密切相关的生活方式有：体重超标，爱食腌制红肉，高热量高脂肪饮食，缺乏锻炼。

世界卫生组织将加工肉制品列为“一类致癌物”。现代医学研究证实，腌肉腊肉等加工肉制品是诱发食管癌、胃癌的高危因素，而长期过量食用红肉也会增加肠癌的患病机会。

正确的做法应该是少吃或不吃加工肉制品，避免过量进食红肉，更要慎选肉类烹调方式。

在世卫组织已确定的致癌物中，与饮食有关联的有槟榔、烟草、酒精、苯并芘等多环芳香烃、黄曲霉素、亚硝胺、丙烯酰胺。

其中，苯并芘在烧烤肉类尤其是烤焦的肉中含量较高，黄曲霉素主要在花生、玉米、稻米、大豆、小麦等粮油产品中，亚硝胺主要在腌制和熏制食物中常见，丙烯酰胺则在油炸和烧烤的淀粉类食品，如炸薯条、炸土豆片等中含量较高。

大肠息肉会癌变吗？

肠癌也可以说是拖出来的病。现在医学已经很明确，约占95%以上的大肠癌就是由大肠息肉演变而来的。

演变过程为：小息肉→大息肉→重度不典型增生→原位癌→浸润性癌。一般这个过程可能需要5~15年不等（当然存在少数进展较快的病例）。

正常情况下，肠道粘膜是光洁平坦的，若局部受到了损伤或刺激，加速修复的消化道粘膜可能刺激局部出现过度增生，于是在肠道表面形成一个小的隆起或凸起，称之为息肉。

大肠息肉之所以令人担心，是因为其本身可能就是恶性的、或者有发展成为大肠癌的隐患。现在医学已经很明确，即使一开始可能是良性的息肉，随着时间的发展也可能向恶性转变，尤其是那些基底宽、个头大的息肉。

任何人都可能长息肉，但我们自身是没有感觉的，不通过专门大肠的钡剂造影或肠镜检查，几乎是难以发现的。因此有计划的筛查，就显得非常有必要。

有预防肠癌的药物吗？

近期知名医学杂志《JAMA Oncol. 》刊登了哈佛医学院的一项临床研究，该研究表明：每周1片阿司匹林可有效预防结直肠癌。

阿司匹林虽然证实有预防癌症的作用，但原理尚未完全阐明，还有不少问题等待明确。一些深入研究发现，阿司匹林并非对所有人都有预防结直肠癌的效果，还与个体的基因组有关系。

目前来说如果本身就有心血管疾病需要使用阿司匹林，但用无妨，注意副作用即可。但如果本身不需要使用阿司匹林，想通过阿司匹林来预防结直肠癌的人来说，我们有几个建议：

1. 在医生指导下使用。

2. 定期做肠镜检查更有意义。

3. 防癌还需从多方面入手，心理上不要寄托太多希望在药物上。

阿司匹林肠溶片建议早上起来吃早饭前服用，喝第一杯水的时候，可以在血液最黏稠的时间里发挥作用。

（本科普系列献给2017年广州科技活动周）

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