【东南大学附属中大医院泌尿外科】AUA2018局限性前列腺癌手术相关临床研究进展（三）
AUA2018年会进入第三天，会场内外依然人头攒动，大家学习热情高涨。今天我们继续来看局限性前列腺癌手术相关临床研究进展。
代谢综合征被认为是前列腺根治性切除术（RP）后影响预后的不良因素。来自Mayo Clinic的Colicchia发表了一项关于代谢综合征与前列腺癌（PCa）的研究，共纳入3662例低危前列腺癌患者，均行RP术。通过数据对比发现，在整个队列中代谢综合征的患病率为25.0％（915名患者），在极低危患者中为26.8％（223名患者）。在单变量和多变量分析中，代谢综合征与整个队列中的术后病理升级和手术切缘阳性率相关，而在极低危前列腺癌组中仅与病理升级相关。在Kaplan-Meier分析中，代谢综合征患者的总体死亡率（p <0.0001）和生化复发率（p = 0.03）较高。在极低危组中，生化复发没有发现差异（p = 0.064）。此外，在Cox比例风险模型中，代谢综合征与生化复发无关（HR = 1.23; 95％CI = 0.95-1.60，p = 12），但是有较高的术后并发症发生率 。这项研究进一步加深了代谢综合征与PCa，特别是低危PCa的预后的研究。
俄罗斯Alexander等报告了一项机器人辅助前列腺癌根治术（RARP）治疗ISUP-5级前列腺癌肿瘤学结果的前瞻性研究。研究前瞻性的纳入116例接受了RARP+PLND手术的ISUP-5级，临床分期T1c-T3bN0/N1M0前列腺癌患者。 患者的年龄为62岁;，44.8％的患者病变局限于前列腺，而55.2％的为局部晚期前列腺癌。RARP后经过中位随访50.2个月后，44％的患者出现生化失败，其中PSA水平持续异常为19.8％，生化复发率（BCR）为24.2％。分别有51.7％（n = 60）和20.7％（n = 24）的患者接受辅助和挽救性放疗（RT），其中77.4％（n = 65/84）辅助雄激素剥夺治疗（ADT）。10.3％的患者只接受ADT，6％的患者行挽救PLND。在11.2％的患者中检测到远处转移。 死亡患者8.6%，其中PCa特异性死亡率为3.4％，其他死亡原因为5.2％。 5年总生存率、PCa特异性生存率、无转移生存率以及无病生存率分别为91％，96％，89％和49％。多变量分析显示活检Gleason 5级比例，Gleason 5级阳性活检数，手术前总PSA，病理T分期和淋巴结受累与BCR和系统治疗失败相关。相对较短的随访和多样化的RARP后治疗组合是该研究的局限性。结论认为RARP治疗ISUP5级PCa是一个有效的选择，在多模式治疗PCa后，PCa特异性死亡率相当低，仍有49%的患者可以保持长期无疾病生存状态。
挽救性根治性前列腺切除术（SRP）是以治愈为目的的放射治疗后复发PCa患者的重要局部治疗手段。由于少量患者系列的回顾性分析，证据级别不高，肿瘤学和功能结果一直有争议。来自德国和美国的多中心研究报告了一项包含较大量病例的研究报告。共262例患者接受开放耻骨后SRP和盆腔淋巴结清扫术（PLND），进行单变量和多变量分析以确定与无进展和总体生存相关的风险因素。结果共有157例（60.4％）患者出现放疗后局部复发PCa。阳性淋巴结被确定为41.4％，阳性手术切缘33.2％。淋巴结转移的存在与病理分期相关：pT2a-c为15.2％，pT3a-b为41.3％，pT4为71.4％。在平均随访44.7（4-105）个月期间，共有31名（11.8％）患者死于疾病。根据统计学分析，仅中位年龄（HR：4.73，p = 0.03）和存在淋巴结转移（HR：9.0，p = 0.003）与PFS和OS显着相关，而T期，放疗类型，手术切缘状态，中位PSA对手术结果无显著影响， 42例（16.1％）患者发生Clavien-Dindo III-IV级。手术前和手术后12个月的生活质量没有明显变化。因此，根据他们的数据，器官局限复发性PCa患者无淋巴结转移，可获得约90％的长期生存率。与治疗相关的发病率较低，生活质量没有明显受损。SRP仍然是治疗率高的局部治疗选择。
针对年龄大于80岁的老年PCa患者, 行RP手术的治疗效果如何？中国的Zhang等人总共研究患者共51名，平均年龄为81.6±1.6岁，活检前PSA为15.19±13.68ng / ml。活检Gleason评分6,7和8分为14例（27.5％），19例（37.3％）和18例（35.3％）。临床T1期6例（11.8％），临床T2期31例（60.8％），临床T3期14例（27.5％）。所有的八十岁以上患者都接受了腹腔镜前列腺癌根治术。平均手术时间为189.6±69.1min，估计血量169.9±163.5ml，11例（21.6％）发生围手术期并发症。手术后切缘阳性患者14例。总体而言，平均随访时间为45.9个月。手术后3个月，6个月和12个月，80例患者的控尿率分别为64.7％，82.4％和92.2％，其中生化复发12例（23.5％），随访4例（7.8％）。根据多变量COX回归分析，PSA（p = 0.019），pT = T 3（0.020）和阳性手术切缘（p = 0.021）是80岁以上前列腺癌患者生化复发的独立危险因素。
来自韩国的Koh报道了他们行腹膜外途径机器人辅助根治性前列腺切除术（E-RARP）的单中心临床经验及病例长期随访结果。该回顾性研究纳入1182例接受E-RARP的PCa患者，平均随访时间75个月。中位手术时间127min，平均失血量486.96ml，32例患者接受输血。其中有65例患者既往有腹部或盆腔手术史，包括肾脏移植术以及其他肿瘤手术，在行E-RARP术后无重大并发症发生。总体并发症发生率为1.6%，包括肠道损伤，吻合口出血等。中位住院时间为4天，中位保留导尿管时间11天。结论认为E-RARP对于有腹部或盆腔手术史的PCa患者是安全而有效的。
韩国Tanta报道了一项359例队列研究，评估保留Retezius间隙的RARP术后发生BCR的危险因素。经过中位时间26个月随访，总BCR发生53例，占比14.8%，发生BCR的中位时间为11个月。3年无BCR生存率在低中高危组分别为88.7%，82.3%，95.7%。多因素分析术前PSA，活检阳性百分比，临床T分期T3a以上，肿瘤体积以及Gleson评分8分以上均是BCR的危险因素。从以上数据看，RS-RARP的安全性和有效性与传统的RARP类似，但仍需要更长时间随访及更多肿瘤学预后指标的支持。
来自韩国的Sung等优化了膀胱颈解剖方式，膀胱颈后壁保留膀胱颈内尿道括约肌和膀胱颈前壁重建，有助于RARP术后早期尿控的恢复。报道纳入485名局限性PCa患者，187例接受常规膀胱颈切除，298例接受保留膀胱颈内尿道括约肌和膀胱颈前壁重建。结果显示改良的术式切缘阳性率更低，11.4%对15.5%（p=0.045），而改良术式7天导尿管拔除率（73.8%）显著高于传统组（16.6%），术后1月及6月尿控能力也显著高于传统术式。结论认为经过改良的膀胱颈处理方式不仅切缘阳性率更低，而且可以更早拔除导尿管，早期恢复尿控。
日本的Hamakawa等通过前列腺突入膀胱的状态预测施行RARP患者的尿流状态在101名患者中探讨前列腺是否突入膀胱与术后尿失禁和OAB的关系。研究发现，在术后压力性尿失禁的患者中，前列腺突入膀胱的程度与尿垫的使用量呈正相关。术前既有OAB的患者较术后出现OAB或一直无OAB的患者前列腺突入膀胱的长度更大。除此之外，在术后才出现OAB的患者中，症状在12个月中改善的患者较未改善者有更大的前列腺突入膀胱的趋势。
日本Tanji等人为了确定长期严重尿失禁的危险因素，检查了术前患者状况与围手术期参数的相关性。在334名前列腺患者中，27(9.0%)表现为严重尿失禁，该组患者平均漏尿量为：65.7±68.3 g，平均尿片数量为：2.7±0.5。严重尿失禁与以下特征相关：高龄（P = 0.011），高BMI（P = 0.001），淋巴结清扫（P = 0.003），未保留神经（P = 0.039），未保留肛提肌筋膜（P = 0.017），D'amico风险分类中的高风险组（P = 0.010）。多变量分析显示严重尿失禁与高体重指数（P = 0.009）和D'amico风险分类中的高风险组（P = 0.007）显著相关。
日本Kaburaki等开发一种新的基于PI-RAD V2的图表用于预测RARP术后BCR的可能性。研究回顾性分析364名PCa患者的临床资料及PIRADS评分与生化复发的关系，并开发用于预测的图表。研究结果表明：评分为5分到1分的的结节的比率为：35(9.6%)，131(36%)，82(22.5%)，100(27.5%)，16(4.4%)。5年的生化复发率：5分：51.9%，4分：76.6%，3分-1分：86.3%。PSA、穿刺标本的GS评分、穿刺阳性的数量、穿刺标本的阳性比率、穿刺阳性组织的最大比例，RARP标本的GS评分，RARP组织的前列腺外扩张速率在PIRADS4-5分的患者中高于3-1分的患者。多因素分析表明，PSA、GS评分，前列腺活检的最大阳性针数和PIRADS评分5是生化复发的独立术前危险因素。基于此构建的预测图表，一致性指数为0.84。
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学科带头人：陈明教授
翻译：胡强、刘春辉
组稿：张磊
审阅：许斌、陈恕求