NEJM：根除幽门螺杆菌预防异时性胃癌 | 消化客
世界卫生组织（WHO）根据观察性研究，在1994年将幽门螺杆菌归为胃癌I类致癌物。2000年，一项研究显示，在蒙古沙鼠中，根除幽门螺杆菌对胃癌有预防作用。然而根除幽门螺旋杆菌减少胃癌发生风险的证据等级较低，筛查和治疗幽门螺杆菌阳性的无症状人群并不被推荐,可能由于缺乏大量研究证据和有限的长期随访调查。
在韩国，胃癌（韩国最常见的恶性肿瘤）的筛查项目已被用于早期发现胃癌并降低了该病的死亡率。内镜下切除适用于早期没有发生淋巴结转移的胃癌。因为内镜切除保留了胃，所以增加了异时性胃癌发生的可能性，每年大约有3%的发生率。在一项非随机对照研究中，Uemura等人提出，在早期胃癌治疗后，根除幽门螺杆菌可以抑制新的肿瘤的发生。然而，随后的两个非盲试验在这一人群中得出了不一致的结论。尽管包括回顾性研究在内的荟萃分析已经提出了幽门螺杆菌治疗的预防效果，但长期观察研究显示，即使在幽门螺杆菌根除后，也有很高的异时性胃癌的发生率。
在组织学分析中，胃癌患者通常在胃粘膜上存在晚期癌前病变，包括腺体萎缩和肠上皮化生。“不可逆转点”的概念表明，如果组织学改变已经发生，即使根除幽门螺杆菌，新的胃癌仍可发生。然而，随机对照研究表明，在没有癌前病变的健康人和具有晚期组织学改变的老年人中，幽门螺杆菌的治疗效果是截然不同的。
我们的试验是为了评估根除幽门螺杆菌是否能预防异时性胃癌，并减少早期胃癌患者的组织学改变。
▌方法
试验审核
我们在韩国国家癌症中心进行了单中心、双盲、随机、安慰剂对照试验。所有的病人在入组前都签署知情同意书。该试验由国家癌症中心的机构审查委员会批准，并按照赫尔辛基宣言的规定进行。一个独立的数据和安全监督委员会审查了试验的进展情况。
该试验由第一作者设计，由国家癌症中心提供的资助支持。调查人员收集并分析了这些数据。所有的作者都保证数据的准确性和完整性，并分析且保证遵守协议（在NEJM.org上可以看到本文的全文）。手稿的第一稿是第一作者在合著者的帮助下写的；所有的作者都决定将这份手稿出版。在所有的病人都入组之后，这个试验才被注册开始执行，因为在试验开始之前，患者入组登记是不被强制的。
患者
18岁至75岁，有组织学上分化的早期胃癌或高级别腺瘤，经内镜活检证实，并计划接受内镜切除的患者。主要的入组标准包括当前的幽门螺杆菌感染，内镜定位的无溃疡粘膜肿瘤，并且在计算机断层扫描中未发现淋巴结转移或远处转移。排除标准包括复发性胃癌、幽门螺杆菌根除史、组织学上低分化的管状腺瘤、印戒细胞癌、既往抗生素治疗相关的严重副作用史、内镜切除后需要进行额外的外科切除手术，以及在入组前5年内有其他器官的癌症。
试验设计与治疗
在内镜切除前，患者被随机按1:1比例接受幽门螺杆菌治疗或安慰剂治疗。分层因素是胃窦组织学萎缩的基线水平严重程度。计算机生成的随机化是在盲法的方式下进行的，所有的患者和主要的内科医生、内镜操作者、病理学家和统计学家对分组不知情。随机化后，如前所述进行内镜切除术。患者在内窥镜切除后1周内开始接受指定的药物治疗。
在治疗组中，阿莫西林（1000毫克），克拉霉素（500毫克）和质子泵抑制剂雷贝拉唑（10毫克）每天服用两次，持续7天。在安慰剂组中，使用了雷贝拉唑（10毫克）和安慰剂。质子泵抑制剂在两组中都维持使用了4周，以促进溃疡愈合。
参与者在3个月，6个月，1年分别进行内镜下评估，然后每6个月或12个月接受内镜评估，直到最后一个入组的患者达到3年随访的时间。在最后一次内镜检查中，删除那些因失访或退出试验的患者。出于伦理上的原因，在2015年9月开始进行的最近期的内镜检查中发现幽门螺杆菌感染后，使用10天疗程的四联方案，即质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑和四环素。
评价
内镜活检样本来自胃窦小弯、胃体小弯以及胃体大弯侧，分别随机化组织学分析3个月和36个月不同部位腺体萎缩和肠化情况。根据最新的悉尼系统的胃炎分级标准，腺体萎缩和肠化被评分为无、轻度、中度或显著性（分别为0、1、2或3）。
幽门螺杆菌感染状态由对从胃大弯获取的样本进行快速脲素酶试验，以及通过对三个预先确定部位的活检标本吉姆萨染色的结果决定的。任何阳性结果都可定义幽门螺杆菌感染，除了最初的资格评估需要至少两个阳性结果。
世界卫生组织分类系统用于胃癌的组织学分类。在维也纳分类中采用了腺瘤和癌症的诊断标准，将胃肠道上皮病变分为如下5个类别（附加子类别）：第1类，无肿瘤或异型增生；第2类，不确定性肿瘤或异型增生；第3类，非侵入性低级别瘤变；第4类，高级别瘤变；第5类，侵入性肿瘤。在我们的试验中，第4.3类（怀疑浸润性癌）或强烈确定为胃癌以及第3类和第4.2类（原位癌）被认为是腺瘤。
结果
该试验有两个主要结果：在1年或更晚的随访中，内窥镜检查发现异时性胃癌（异时性胃癌定义为：内镜治疗术后1年或之后随访时间内发现的胃癌）的发病率以及在3年随访中，胃体小弯腺体萎缩情况至少有基线水平一个级别的改善。活检样本由病理学家以盲法进行评估。
次要结果包括异时性腺瘤的发生率和总体生存率。总体生存率定义为从试验药物开始使用到因任何原因死亡或2016年6月30日为止的时间间隔。
统计分析
我们用两个主要的结果变量来计算样本容量。我们认为，异时性胃癌的年发病率为3%。在所有的患者入组登记完成后，经过9年的数据统计和3年的随访期，我们计算出，与安慰剂组相比，在治疗组中每组试验组180名患者，拥有80%的可能性检测到风险比为0.5的发生率。第二个主要的结果指标是组织学评估,我们计算出每组试验中157名患者有80%的可能性显示治疗组较安慰剂组至少有一个级别胃体小弯萎缩情况改善的比例高(20%比10%)。我们依次检测了这两种主要结果统计学意义：第一种主要结果使用双边显著水平为0.05的统计方法;如果组间差异是显著的，则继续进行第二个主要结果双边显著性水平为0.05的统计学分析。从两种主要结果的计算中，我们选择了每组180名患者的样本容量。我们允许15%的初始失访率，这是由于对非治愈性切除的额外手术要求，另外10%的失访，导致每组纳入235名患者。并没有计划进行临时分析。
所有的分析都是在改进的意向性治疗原则上进行的。为了评估第一个主要结果，我们使用卡普兰-迈耶（Kaplan–Meier）方法来估计异时性胃癌的发病率曲线，用Cox比例-风险模型来估计危险率和95%置信区间。为了研究第二个主要结果，我们使用二元逻辑回归模型来计算从基线上组织学改善的比值比。此外，我们使用Z检验统计量比较异时性胃癌病例数除以总人时累积量。所有的统计分析都使用SAS软件（版本9.4）和R软件（版本3.3.0）。
▌结果
患者
从2003年8月到2013年3月筛选了1350名患者,共有470名患者进行了随机化分组(图1，请参见原文)。在排除了74名患者（包括60位内镜切除术后要追加额外手术者，9位没有接受试验药物，5位不符合其他资格要求的）后，共396名被纳入修改后的意向性治疗人群(194名在治疗组和202名在安慰剂组)。治疗组与安慰剂组人口统计学和肿瘤特征相似（见补充附录中的表1和表S2）。我们纳入327名进行了3年随访的患者，将他们的内镜活检组织进行组织学分析。
主要结果的随访截止时间为2015年9月至2016年6月。随访的平均持续时间为5.9年（四分位数间距，4.0至8.2年；最长为12.9年)。
主要结果
这两个主要结果是按顺序分析的。在第一个主要结果的分析中，在5.9年的中位随访期中，治疗组中194例患者有14例（7.2%）和安慰剂组中202例患者有27例（13.4%）发展为异时性胃癌（治疗组的危险比为0.50；95%置信区间CI：0.26-0.94；P = 0.03)(图2，请参见原文)。比较两组异时性胃癌患者的特征发现，安慰剂组平均诊断年龄更年轻,追加手术治疗更常见(见补充附录表3)。
因为第一个主要结果的组间差异显著,则对3年随访的327名患者的活检标本进行第二个主要结果的分析(图1)。患者胃体小弯萎缩等级改善比例在治疗组高于安慰剂组(48.4%比15.0%,P < 0.001)(表2，请参见原文)。治疗组与安慰剂组相比改善的比值比为5.30(95% CI：3.08 - 9.13)。
此外，在同一位点肠化病变改善的患者的比例治疗组也高于安慰剂组（36.6%比18.3%，P<0.001）。然而，在胃窦的腺体萎缩或肠化改善上，两组并无显著差异。这些结果与改进后意向性治疗的396名患者威胁预期最大化所表现出的结果是相似的，在这种情况下，那些缺失值的患者被认为没有任何改善的（补充附录中的表格）。
第二个结果指标
在随访期间，治疗组16名患者和安慰剂组17名患者中出现了异时性胃腺瘤，因此根除幽门螺杆菌并没有减少异时性胃腺瘤的发病率（附录中图S1）。附录中表S5提供了关于异时性胃腺瘤的特征。
治疗组中11名患者和安慰剂组中6名患者死亡，安慰剂组（危险比：1.95；95%CI：0.72-5.27；P=0.19）（补充附录中图S2）。在治疗组中，1名患者死于胃癌，6名死于其他器官癌症，4名死于非癌症原因。在安慰剂组中，1名患者死于胃癌，1名死于结肠癌，4名死于非癌症原因（补充附录中的表S6）。
幽门螺杆菌根除状态的分析
在接受药物治疗三个月后，167名患者的幽门螺杆菌被成功根除：治疗组194例患者中有156例（80.4%），安慰剂组202例患者中有11例（5.4%）。其余228例患者幽门螺杆菌感染持续存在（补充附录中表S7）。
在5.9年的中位随访期中，41例异时性胃癌者，有32例发生于228名持续性幽门螺杆菌感染者（14.0%），有9例发生于167名根除者（5.4%）。在细菌根除患者中，异时性胃癌的发病风险比为0.32（95%置信区间为0.15-0.66；P=0.002（图3，请参见原文）。此外，与持续感染组相比，在已根除感染组中，异时性胃癌的发病率显著降低（每一千人年9.1例比27.9例，P=0.003）。根据所分配的试验组和幽门螺杆菌的根除状况，在补充的附录图S3中显示了对异时性胃癌发展的综合分析。
不良事件
安全分析包括了427名接受随机试验的患者，他们接受了至少一种剂量的药物治疗。轻度的药物不良反应，包括味觉改变、腹泻和眩晕，以上在治疗组中比安慰剂组常见（42.0%比10.2%，P<0.001）（补充附录中的表S8）。没有严重不良事件发生。在随访期间，在治疗胃肠道症状的患者中，患者的数量没有显著的差异（附录中表S9）。
▌讨论
在这项前瞻性试验中，接受幽门螺杆菌感染治疗的患者比接受安慰剂治疗的患者，异时性胃癌的发病率要低约50%。此外，在3年随访中，治疗组胃体萎缩较基线水平改善的患者比例明显高于对照组。然而，幽门螺杆菌的根除治疗并没有影响腺瘤的发病率或总体生存率。
在对那些有关接受过内镜治疗的胃癌高风险患者的文章进行系统回顾时，调查人员的发现主要基于回顾性队列研究，数据显示根除幽门螺杆菌大约能降低54%的异时性胃癌发病风险。在一项非盲随机化试验中，Fukase等人发现根除幽门螺杆菌后，异时性胃癌发病风险显著降低，比值比为0.353。Choi等人（他不是我们研究小组的一员）也提出了通过根除治疗可降低异时性胃癌发生的可能性（观察组中有17例异时性胃癌，根除组中有10例），尽管由于缺乏统计意义（P=0.15），从而得出了否定的结论。在我们的试验中，治疗组与对照组相比，异时性胃癌的发病率降低了大约50%，这一发现与先前的系统回顾和非盲试验结果相符合。与先前的试验相比，我们试验的一个重要优势是平均随访时间更长（5.9年VS≤3年）。一项回顾性队列研究表明，在持续5年以上的随访期后，根除幽门螺杆菌对异时性胃癌的预防效果不复存在。我们的卡普兰—迈耶（Kaplan–Meier）评价体系强调了长期随访的重要性，因为在随机化3年后，发病率开始出现分化。
与以往的试验不同，我们排除了那些在治疗后一年内被发现的起初被遗漏的同时性胃癌患者。之前的试验中，卡普兰—迈耶（Kaplan–Meier）体系研究表明，发病率的总体差异可能是由于发现了同时性胃癌的差异。尽管有一种可能性，微小的同时性胃癌在幽门螺杆菌治疗后生长会减缓甚至逆转，但这一假说需要被验证。通过比较我们试验中异时性胃癌的特征，我们发现，与治疗组相比，安慰剂组患病年龄更低，需要追加后期手术的更多。我们推测，幽门螺杆菌对胃粘膜的持续性炎症刺激会促进癌症的进展，同时也会促进肿瘤生长和侵袭。根除幽门螺杆菌可以减少，但不能完全消除患异时性胃癌的风险。因此，分子标记物，包括特定基因的异常甲基化，可能有助于在成功根除后确定高风险患者。
对组织学改变的荟萃分析显示，根除幽门螺杆菌与胃体腺体萎缩程度改善有关，这与我们研究的结果相一致。我们的数据还表明，根除后，胃体肠化的情况也可能改善。然而，这种组织学改善与先前的研究结果并不一致，可能是因为不同的观察期或不同的基线组织学严重程度。
幽门螺杆菌的治疗并没有影响随后胃腺瘤的发病率或总体存活率。在一项小规模的回顾性研究中，接受幽门螺杆菌根除的患者比未接受治疗的患者患异时性胃腺瘤的风险低（4.7%比11.4%）。一项对无症状人群研究的荟萃分析显示，接受幽门螺杆菌治疗的患者，死亡风险比没有接受治疗的患者高9%。这项数据表明，与胃癌无关的原因导致的死亡率增加，可能会掩盖接受幽门螺杆菌治疗的患者胃癌相关死亡率降低的现象。然而，在我们的试验中，我们并没有发现组间死亡风险的显著性差异。在之前的试验中，我们发现在接受过胃次全切除的患者中，根除幽门螺杆菌并不会影响整体死亡率。
在我们的试验中，异时性胃癌的风险（0.50）较先前的试验（0.339）要高。一种可能的解释是，因为要保证试验的可行性和维持盲法，我们的研究并没有证实是否已经根除了幽门螺杆菌，也没有对那些根除失败者进行补救治疗。在我们的试验中，治疗方案是次优的，因为韩国对克拉霉素普遍耐药（20%或更高）。我们的试验设计，预期在治疗组中，有20%的患者将会根除失败，这可能不会影响我们的结论，因为此时风险比转变为零假设，即幽门螺杆菌治疗不会降低胃癌的发病率。在根除治疗后对幽门螺杆菌状态的进一步分析，发现了更低的危险系数（0.32）。这种危险比可能更好地反映真实世界的情况，因为在根除失败的情况下，我们常进行补救治疗。
我们的试验有几个局限性。首先，它是在单中心进行的，因为内镜切除术是一个技术要求严格的操作。然而，我们的结论与预防胃癌有关，可能对东亚国家和其他胃癌高发病率地区产生影响。其次，我们的试验中包括了高级别腺瘤的患者，因为在内镜活检中鉴别出高分化管状腺癌是很困难的。然而，我们的主要结果变量仅限于胃腺癌。最后，我们可以提出一个伦理问题，因为我们的试验设计包括了安慰剂组。在我们的试验完成后，韩国国家医疗保险制度并没有为早期胃癌内镜下治疗的患者提供的幽门螺杆菌根除的保险覆盖。在我们的试验中，我们在最后一次随访中评估了幽门螺杆菌的感染状态，并为仍被感染的患者提供了补救治疗。
结论是，早期胃癌患者接受幽门螺杆菌治疗后，异时性胃癌的发病率较低，且与接受安慰剂治疗的患者相比，其胃腺体萎缩的基线水平有更好的改善。
-THE END-
不 一 样 的 消 化 科
翻译 / 陈梅红
编辑 / 叶峰
申明 / 本文系消化客编译整理，水平有限，仅供临床、科研人士学习分享交流，内容以英文原版为准；封面图片来自网络，版权归原作者所有。