如何面对，放疗造成的“肺损伤”？
应对放射性肺损伤，预防工作要做足。
来源丨抗癌杂志
什么是“放射性肺损伤”？通常而言，是指放射野——即放射区域内，正常肺组织受到一定的辐射剂量而引起的损伤。就临床而言，肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤患者经放射治疗后，容易产生放射性肺损伤。
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放射性肺损伤是怎样发生的？
放射性肺损伤是由多种因素共同存在、相互影响、综合作用的结果。有不同的学者提出了不同的学说，各家争鸣，未有定论。
所谓“肺损伤”，其实放疗对于肺部的损伤往往着眼于一个“靶标”——目前已经广泛达成共识的是：血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型上皮细胞是射线造成肺组织损伤的主要靶细胞。
研究显示，肺部接收单次照射14 Gy后几分钟至数小时，即可在电镜下发现Ⅱ型肺泡上皮细胞的即刻损伤，Ⅱ型肺泡上皮细胞内产生肺表面活性物质的板层体迅速减少，表面活性物质被释放。
在放射后的5 d内，即有血管内皮细胞呈多形性改变或见空泡形成，血管内皮细胞死亡形成基底膜剥脱区域，进一步造成血管腔被碎屑和血栓堵塞，这就是肺血管灌注与通透性改变的病理生理基础。
照射后3～6个月中肺泡壁硬化，血管内皮细胞损伤进一步加重并伴数量减少, 部分毛细血管消失，纤维化出现。
照射6个月后，最主要的特点是肺泡隔内弹力纤维形成和胶原蛋白沉着并进行性增厚，残存肺泡缩小，血管壁增厚，最终肺泡萎陷，被结缔组织替代，即所谓的“肺纤维化”。
此外，机体免疫介导发生的淋巴细胞肺泡炎或细胞因子在肺损伤发生、发展中也起到一定作用中，同时有学者证实了MAP激酶信号通路在放射性肺损伤中起重要的作用。
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哪些因素会影响放射性肺损伤
放射性肺损伤的影响因素较多，一般而言，肺部接受照射的体积与平均剂量等，都会影响肺部放射损伤的程度。不同受照射部位敏感性亦有所差异。
有临床观察认为肺门或纵隔部位的照射更易产生放射性肺损伤，这可能与放疗使肺门纵隔内淋巴管狭窄或闭塞，引起肺部淋巴循环障碍有关，并且肺底部照射的放射敏感性高于肺尖部。
也有数据指出第2次胸部放射治疗放射性肺炎的发生率可达到首次放疗的数倍以上，并且其严重程度较首次放疗可能更高，但更高级别的临床证据尚待完善。
就放疗技术而言，立体定向放疗由于精准度更高、照射区更局限能够进一步减少放射性肺损伤的发生率。并且如在放疗同期使用化疗，亦会增加放射性肺损伤发生的概率以及严重程度。
就患者方面而言，如患者肺部同时合并慢性肺疾患或其他疾病，可使放射性肺损伤发病率增高；老年人、未成年者人及对放射线敏感的人群发生放射性肺炎的风险更高；放疗中及放疗后合并呼吸系统感染、吸烟也可诱发放射性肺损伤。
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放射性肺损伤的临床表现是什么？
急性放射性肺损伤一般发生于放射治疗后的1～3个月，而慢性肺损伤则多出现在放射治疗后的3～6个月，当然也有特例。这两个过程既可以是因果关系，也可以互相独立。
“放射性肺炎”和“放射性肺纤维化”分别指损伤的急性期和慢性期。但它们也可以狭义地专指胸部影像的改变，或有临床症状的放射性肺损伤。
急性肺损伤常表现为放射性肺炎，患者会出现刺激性干咳的症状，症状会持续数周或数月。若并发感染可出现痰多、胸闷、气急、心慌、乏力、胸痛、发热，甚至出现明显呼吸困难和紫绀。有时患者并无呼吸道症状，但通过影像学检查可发现肺部的炎性改变，临床症状与影像学改变程度不相符也是放射性肺损伤的一个重要特征。
此外还可有胸膜反应与渗出性胸膜炎、广泛肺部炎症等表现。急性期症状在2～3个月消退，但患者易发生呼吸道感染，每次感染持续时间较长者易加重肺部病变，然后逐渐表现为慢性肺纤维化、慢性肺心病及呼吸衰竭等，即慢性肺损伤。
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肺损伤如何诊断
一般而言，诊断放射性肺损伤必须同时具备４个条件：
①患者有胸部放射治疗史；
②胸片或CT检查发现放射野范围内有肺组织炎症改变和纤维化的影像学征象；
③有咳嗽、气促、发热等临床表现，且这类症状在放疗后新出现或较之前加重，或经放疗减轻后重新出现或加重。
④除去肿瘤进展、肺部感染、慢性阻塞性肺病急性加重、心源性疾病、肺梗死、药物性肺炎等因素，其他如肺部体征、血象、动脉血氧分压、通气功能改变等也能为放射性肺损伤的诊断提供一定参考价值。
此外，肺损伤目前临床采用放射性肺损伤的分级标准较多，如CTCAE、RTOG、SWOG、Michigan等。各标准间略有差异且各自都有一定局限性。但这些分级都可为治疗提供参考意义。
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防治之道：以“防”为先，综合施治
放射性肺损伤的所有防治策略中，预防最为重要。放疗过程中，医生要严格把握放疗适应证、给予合适的放射剂量、合理布局放射野范围、严格限制正常组织的受照剂量，并且适时缩小照射野及采用多野照射，同时放疗期间谨慎选择同步化疗药物等手段，都有助于减少此情况发生。
患者在放疗期间，应严格戒烟、严格预防感冒，有肺部感染症状者应尽可能使感染得到控制后再行放疗，或于放疗的同时给予抗感染治疗。此外，应适度应用放射保护剂，同时在治疗期间及治疗结束后4个月内密切观察肺部症状、体征及体温变化等。
对于已发生放射性肺损伤的患者，应当灵活把握“无为之治”和“有为疗法”的尺度：
对仅有影像学表现而无临床症状的轻症放射性肺损伤患者，可不予特别的治疗，密切观察且随访为主。
轻度症状的放射性肺损伤可给予相应的对症治疗，如使用止咳剂、化痰剂及非甾体类消炎药，适当限制体力活动、加强营养支持为组织修复提供充分能量等。
但症状较重者则应及时采取积极的综合治疗措施以减轻患者痛苦、阻止症状进一步恶化，临床上主要处理包括：
糖皮质激素
糖皮质激素是目前治疗放射性肺损伤最常用而有效的药物。其能减轻实质细胞的损害程度和微血管的改变，减轻肺泡内水肿，从而改善症状。具体用法及用量视病情轻重，以及症状控制情况调整个体化给药。
- 若症状和胸部影像明显好转，并且症状稳定1周以上，可开始逐步减量。
- 减量过程中观察病情变化，若减量太快致症状反跳，排除由感染所致后，需将剂量调回前一有效剂量，延长该剂量使用时间，减缓减量速度。
控制感染
放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细菌感染，但可能同时合并感染。
- 对于无明显感染证据的患者，抗生素主要用于预防感染，尤其在激素应用的同时，建议使用非限制性抗生素。
- 若临床考虑合并感染，建议行病原学检查，根据抗生素使用原则采用针对常见病原菌的抗菌药物；若细菌或真菌培养证实伴有感染，根据药敏结果调整抗生素。
总而言之，放射性肺损伤作为胸部放疗的常见损伤之一，长久以来对患者的生存质量及疾病预后带来了诸多挑战，但放射性肺损伤也绝非很多人眼中的“洪水猛兽”。
对患者而言，漫漫抗癌路，尽管途中多番坎坷，前路亦可暗藏波折，但是寻求曙光的道路上他们从不是孤身一人。放疗计划的优化、疾病预防意识的提高和治疗水平的进步，定会帮助更多的患者同他的医生一起共同预防及合理应对这一并发症的发生。
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放射性肺损伤患者日常护理小贴士
放射性肺损伤大多发生在放疗以后的1～2个月，但其出现的临床症状可能相对较早，故一旦在放疗中出现呼吸道症状或高热而无其他原因可解释时，可及时复查胸部CT，一旦明确，立即停止放疗。
应注意观察患者的呼吸次数及深浅情况，如患者出现口唇发绀，呼吸困难应立即采用半卧位，给予氧气吸入。
注意患者体温变化，对于体温轻、中度上升者采用不同降温措施。
注意患者咳嗽的变化和伴随症状，对有痰不易咳出者，可轻拍背部，由下往上帮助排痰。口服甘草合剂。
保持室内清洁，空气清新，温度和湿度适宜。
注意定时更换衣服、床单、被褥。保持口腔清洁，增加患者抗病能力，预防交叉感染。吸烟者一定要戒烟。
注意保暖，避免感染。