《癌症康复》每日谈｜肝癌患者怎样才能长期活下来

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第27谈：肝癌患者怎样才能长期活下来

上周二查房后，迄今心里难以平静。我们的一位老肝癌朋友谭生，在14年之后，肝癌竟然复发了。

谭生来自广州以北150多公里的英德，男性，50几岁。2002年12月，他从广州市内一家医院转来我院，挺着的大肚皮与瘦削的面孔和四肢，形成鲜明对照。面孔暗黑无光，皮下隐约见扩张毛细血管，一副典型肝硬化面容。再查腹部，季肋下3厘米处可触及质地坚硬的肝边缘，腹部明显“移动性浊音”，提示中等量腹水。腹部CT上显示肝右叶有8-11 厘米大小的“占位性病变”，甲胎蛋白500 多。乙型肝炎病毒感染“小三阳”，转氨酶150单位，胆红素轻度升高，白蛋白31克，稍降低。肝活检：肝细胞性肝癌。诊断：肝癌，伴慢性乙型肝炎、肝硬化。先给予利水护肝治疗，再做肝动脉碘油化学栓塞（TACE），最后经皮冷冻消融。治疗后每天发热，上午10点开始，39.5°C左右，2-3 小时后自退。持续3个月左右，肝内肿瘤明显缩小，甲胎蛋白降到正常。此后每年均来医院复查，未见复发，直到一年前，肝右叶新生3-4 块，接受TACE和经皮冷冻，一度控制，但近1个月，在肝左右叶再出现多发性新的病变，甲胎蛋白明显上升。

我们一般用“5年生存率”来表示治疗的成功与否，这是因为癌症5年没有复发，进一步复发的可能性即很少。肝癌患者的5年生存率整体上30%，在肿瘤小于5 厘米的“小肝癌”，可达60%，但如肿瘤很大，又伴有肝硬化，像谭生那样，则能活存5年者不超过10%。谭生能生存14年，真是奇迹。

我们为谭生做了CT检查，发现原来肝肿瘤处，并未“死灰复燃”，新的复发肿瘤是发生在肝的其他地方，包括远离原先肿瘤的肝左叶。这是一种“多中心生长”，就是说，肝癌的生长并非仅仅一个地方，而是在不同部位同时或先后发生。

癌细胞都是从正常细胞变来的。无数个正常细胞中，每天至少10%在复制，就是一个变两个，两个变4个……复制是指细胞核内DNA拷贝，形成跟“母”细胞一模一样的新细胞。DNA上有很多基因，基因由很多碱基构成。在DNA复制过程中，如果有一个碱基发生缺失、置换、融合，就会引起“新”细胞发生突变。突变不断累加，就成为癌细胞。

肝癌细胞就是肝细胞突变的产物。

但从正常细胞演变成癌细胞，除了在复制过程中“运气”不好犯错外，微环境起很大作用。就像好人变成腐败分子，除了本身因素外，不良的外围环境常常难辞其咎。在中国，90%以上肝细胞癌的发生与肝炎尤其乙型肝炎病毒感染有关。肝炎病毒引起肝细胞坏死变性和炎症。坏死产物、炎症细胞及其细胞因子，造成极为恶劣的微环境，引起肝细胞复制时发生错误的机会增加。乙型肝炎病毒感染者，不管是“大三阳”抑或“小三阳”，发生肝癌的可能性是正常人的5-10 倍。其原因概由于此。据估计，有10％～30％慢性乙型肝炎患者经过至少5-10年发展为肝硬化，肝硬化中又有5-10％经过至少5-10年转变成肝癌。也有部分患者是肝硬化和肝癌同步发生。

谭生从小就感染乙型肝炎病毒，肝脏不仅发生炎症坏死，而且已进展到肝硬化。在此基础上发生肝癌，犹如在条件恶劣的土壤里长出毒草。谭生14年以前肝脏长出的肿瘤虽然被消除，但由于“土壤”仍在，仍然可以再长出新的肿瘤。

我问谭生这十几年来，有未采取“康复”措施，他苦笑着说：“哪里有空？那要花钱的呀！”

我听了，不觉有些内疚：为什么没有提醒并帮助他呢？细想起来，如果能采取以下措施，或许能减少他的肝癌复发机会——

第一，抗乙型肝炎病毒（HBV）。原则上，在乙肝病毒标志阳性（“大三阳”或“小三阳”）， 肝功能处于代偿期，HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml和／或血清转氨酶（ALT）水平超过正常值上限，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化者；如果ALT持续正常，但年龄较大者（﹥40岁）， 肝组织学显示KnodellHAI≧4，或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2，者，都应积极给予乙肝抗病毒治疗。首选核苷酸类药物，如拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯，替比夫定等，可迅速抑制病毒复制，减少肝内炎症坏死。应用时间不少于2年。

干扰素也可应用，常用a或b干扰素，500万单位，隔日1次，每周3次，或用长效干扰素，每周1次，皮下或肌肉注射，连用至少1年。但ALT超过正常上界10倍、有黄疸和伴肝硬化者忌用。

第二，干扰素间断注射。干扰素有抗病毒和增强机体细胞免疫功能双重作用。在此应用干扰素的目的是提高T细胞免疫功能。剂量不宜大，常用300万单位，每天1次，连用10天。每3个月连用10天，连续1-2年。有报道，此法可使肝癌复发率降低60%。其机理不完全清楚，可能与免疫功能提高、抑制细胞突变或将癌细胞消除于“萌芽”状态有关。笔者在慢性乙型肝炎病毒“携带者”应用此法预防肝癌，以及在接受了有效治疗的肝癌患者预防复发，已有30余年历史，虽未作对照研究，但在我的经验中，此法不失为有效而经济的康复手段。

第三，定期接受强化或调节免疫的药物或过继细胞免疫治疗。非特异性免疫促进剂如胸腺肽皮下注射、细菌产物制剂金葡素舌下含服，为简单有效措施。自身树突状细胞疫苗、自然杀伤细胞和T细胞回输，在有条件的适合病例，不妨使用。本人是肝癌的幸存者，手术后没有接受过其他治疗，仅仅接受多种免疫治疗，迄今12年，无任何复发迹象。

第四，改变不良生活方式。平衡饮食、适当运动、严格忌酒（有认为红酒例外）、良好心态，对于预防肝癌复发，有极为重要意义。

（2018年1月16日星期二完稿于沙巴－广州的南航班机）