惊险：一个肺癌患者奥希替尼“吃——停——吃”的惊险故事
肺癌患者如果存在EGFR、或ALK基因突变，使用靶向药物可以获得较好的生存受益。奥希替尼（泰瑞沙，AZD9291）是第三代靶向药物，主要针对第一代靶向药物的T790M耐药突变，目前已经在中国获批上市。
据报道奥希替尼使用期间的间质性肺炎（ILD）发生率为4%，发生间质性肺炎之后的治疗包括停药、高剂量皮质类固醇或免疫抑制剂。
有报道说奥希替尼治疗期间，35%的病人会发生频繁的短暂性无症状肺混浊。出现肺混浊时是否就是间质性肺炎呢，为了避免这一问题，这个时候不得不停止靶向药物，这个决定是很难做的，但是又无可奈何。
靶向药物停了之后肿瘤很可能会反弹，这个时候该怎么办？这是一个很困扰患者和家属的问题。
我们一起来看看最近的一篇文献，可以给到我们什么启示。
一名69岁的男性病人被诊断为IB期肺腺癌（T2N0M0），他接受了左上肺叶切除术。手术治疗35个月之后，CT检查发现多发性肺转移。进行了基因检测发现是EGFR基因的L858R突变。患者经过了多线的治疗，使用了吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）、阿法替尼（2992）和化疗。治疗期间进行了第二次组织活检，证实出现了EGFR基因的T790M耐药突变。
随着第十线的化疗结束之后，患者开始在2016年6月使用奥希替尼，8周后病人进行全身CT和核磁检查，检查结果表明肺部病灶、脑转移灶急剧萎缩，使用奥希替尼24周（大概6个月），尽管全身的病灶仍在缩小，但是胸部CT显示肺下叶有两个无症状的磨玻璃影，这个被认可可能是奥希替尼诱导的间质性肺炎（ILD），因此患者停止了使用奥希替尼。
由于病人的临床症状不是典型的传染性疾病，C-反应蛋白表达是阴性的，研究者确定病人的肺部异常不是肺部感染，而是另外一种疾病，至于究竟是什么类型的疾病，医生也没有进行支气管肺泡灌洗，以此来研究和调查。
停用奥希替尼四周之后，影像学检查显示病人双肺出现新的转移灶，但是病人肺部的毛玻璃阴影（GGO）只是轻度缓解。由于之前报道在奥希替尼治疗期间，出现这种频繁短暂的肺部不透明（TAPO），还是可以继续使用奥希替尼治疗。
考虑到这一点，且病人仍在继续吸氧，经过与病人的沟通，研究者开始给病人重新使用了奥希替尼。尽管怀疑可能有奥希替尼引起的间质性肺炎，但是影像学检查没有显示弥漫性肺泡损伤，这是有生命危险的。因此在使用泰瑞沙治疗期间，病人没有使用类固醇治疗。（这里是一个反复权衡利弊的过程，也是极为值得大家参考的，做一个治疗决定十分的艰难，但是又不得不做。）
重新使用泰瑞沙4星期后，胸部CT揭示出肺部多发结节的萎缩，同时血浆的肺腺癌相关抗原KL-6水平显著下降，从之前的911U/ml下降到664U/ml。
重新使用泰瑞沙11星期之后，全身的CT检查显示多发肺部结节减少。肺部的毛玻璃样阴影没有加重。
这是一个很好的结果，患者重新使用了泰瑞沙，控制住了肿瘤，但是也是一个极为惊险的过程。而且我们可以通过CT检查，血液肿瘤标志物的检查看出病人使用泰瑞沙的治疗效果是很好的，如果没有再次将泰瑞沙使用回来，其病情的控制可能就很被动了。
一般来说，医生倾向于在出现肺毛玻璃阴影（GGO）的时候停止泰瑞沙，这是符合情理的，毕竟如果是致命性的间质性肺炎（ILD）就非常危险了，但是靶向药物停止了，癌细胞可不会停，下一步怎么办？这是一个不能回避的问题。
而且对于EGFR基因T790M突变，泰瑞沙是目前上市的唯一的靶向药物，因此研究者建议在短暂停药之后，如果肺部病变不再恶化，那么有可能是一种短暂的频繁肺部不透明（TAPO），因此可以考虑再重新用泰瑞沙进行抗肿瘤治疗。
而且研究者推荐最多中断6个星期的泰瑞沙，太长的中断就会导致病灶难以控制。
有报道称这种肺部不透明（TAPO）出现的概率为35%，影像学上主要是一些毛玻璃阴影（GGO），一般是8.7周出现这个症状，平均消失的时间约是6周。
如何更好地区别短暂的频繁肺部不透明（TAPO）与间质性肺炎（ILD），这可能是一个很重要的问题，不过目前确实没有好的办法。
总结
这篇文献就给大家解读到这里，总结一下就是在使用泰瑞沙的早期，一定要注意肺部的检查，以提防可能的间质性肺炎（ILD）。当然如果出现不透明的阴影需要格外注意，但是这些肺部短暂的不透明阴影不一定是间质性肺炎，因此在泰瑞沙停药后，可以在经过治疗和仔细检查之后，确定重新启用泰瑞沙进行抗癌治疗是可行的。
在肿瘤的治疗过程之中，可能会有很多坑，但是没有办法，看清楚它们，绕过去，之后继续往前走。
参考文献
Kobayashi K，et al.，A Case of EGFR-mutant Non-Small Cell Lung Cancer Accompanied by Transient Asymptomatic Pulmonary Opacities Successfully Treated with "Stop-And-Go" Osimertinib. Intern Med. 2017 Dec 21.