「真传一刻」第164期：张驰-经方论治管见原发性肝细胞癌

• 讲者简介

张驰，男，1985年8月生，吉林长春人，民革党员，现任长春中医药大学伤寒教研室教师，世界中医联合会青年中医培养工作委员会理事，中华中医药学会仲景学术传承与创新联盟理事。师承海外中医师沈谦益先生，传承伤寒气化学派理论。

主要从事《伤寒论》理论教学及临床应用，临床主攻方向：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、支气管哮喘、肾病综合征，在临床工作中获得了患者的广泛好评。

著有《新刊四海同春疏注》，学苑出版社，2012；《伤寒论钱塘章句疏要》，学苑出版社，2017。

• 中医家推荐

肿瘤的治疗一向棘手，该扶正？还是祛邪？扶正会不会助邪？祛邪怎能不伤正？这些问题一定让很多临床医生为难。我们古人又是怎么考虑的呢？本文张驰老师从癥瘕积聚、邪之所凑、扶正祛邪三个证治要点谈起，将藏结“饮食如故，时时下利”和肿瘤“精气邪化”的特点相联系，从藏结的角度去探讨和治疗肿瘤病。并结合临床，分析了肝藏结方，分享以此方治疗原发性肝细胞癌的病例，相信会给大家带来诸多启发。

■ 温馨提示：本文约13513字，阅读大概需25分钟。宜泡一壶清茶，慢品。

• ▽ 讲稿实录 ▽

一、肿瘤治疗：功能最重要

首先，非常感谢大会给我这么一个发言的机会。实际上我今天想分享的问题，和刚刚咱们的李朝龙教授的讲授也有关。李教授是咱们国内现在肝胆病方面的，尤其是肝癌方向的泰斗级人物，刚才李老师的一番讲座，作为听众的我能感受到老人家的一片赤子之心，就是医者父母心的感觉。在激动之余，更是为他的几个理论拍案叫绝。

打个比方，李老师说了这么一句话——“功能最重要”，说心里话，真是振聋发聩。为什么振聋发聩呢？古人讲满纸辛酸，当医生的酸楚真是太多了，而且很多没法跟人分享，比如治病的失误、过失。我经常看着书，一下看到某个点上，就恨不得捶自己一下，就会想我之前哪年治哪个病的时候怎么就没明白这个道理呢？我是有这种追悔的。所以刚才李教授讲了一个道理，就说治肿瘤的时候，功能最重要，让我振聋发聩。我的门诊现在也是以肿瘤疾病为主要的关注方向，所以我对这句话特别有体会，稍后我会在汇报里面具体说。

李教授还讲了一个问题，人体非常复杂，复杂到什么程度呢？不能表达，只能演绎。这句话让我拍案叫绝，为什么？原因很简单，刚才我跟秘书长方舟聊到医学理论。可能是我受师父的影响比较大，所以我对一个理论是非常非常地看重的，那就是精气神学说。虽然现代科学的快速发展都已经让我有点看不懂了，但是目前在医学里，我认为有一个理论几乎可以说是唯我中华所独有，那就是我们的精气神学说。为什么呢？原因很简单，西方虽然有非常高深的科技，但有一个问题，中西方的理论从源头上是不一样的。关于我们中国人的理论，老子的一部《道德经》说得很好——有无相生。中国人不但要看“有”的层面，在“无”的层面，不但是存在的，而且从“无”到“有”都能说得清，用得好，能治愈，而不是说这个东西是拍脑门来的。

• 二、肿瘤的三个证治要点

说了这么多，我们最终还是要把理论落地。那么我就给大家汇报一下我对肝脏肿瘤，确切地说叫原发性肝细胞癌的一个认识。我挑了一个病案来汇报，我个人认为这个病人的治疗过程比较能表达我的问题，治疗中间有失也有得，跟大家分享。

对于肿瘤的治疗，虽说中西医可能方法、思路不同，但我觉得咱们中医还是要对它基本的大框架有简单的认识，这方面中西医的认识基本上也是一致的。那么对于原发性肝癌，我们现代临床的界定无非分三种：胆管细胞癌、肝细胞癌和所谓的混合癌。原发性肝癌会给人造成什么问题呢？刚才李朝龙教授的幻灯片也有展示，实际上我本人在看到这种立体的动脉、静脉的呈现时也觉得非常震撼。我们从肝脏病理上来说，肿瘤在门静脉内生长，然后有肝内转移和肝外转移的过程。转移有两种方式，第一，通过淋巴道转移到相关的淋巴结，继而扩散；还有一种，顺着肝静脉到远端的脏器。这是现代医学目前的一个认识。但是，看得很清楚，看得明明白白，治疗又怎么办？这其中有很多东西是值得思考的。

对肿瘤的证治要点，我认为有三个：癥瘕积聚，邪之所凑，扶正祛邪。我相信各位同道和专家对这三个关键字都并不陌生。

第一个，癥瘕积聚。肿瘤是什么？今天的现代临床说治肿瘤，有一个关键词离不开——放化疗。原因是什么？我们知道，现代医学最终要想有效地控制、解决癌灶，放化疗和手术是比较有效的手段。但我们现在是从内科的角度、从汤药的角度来谈它。那么，我们要给肿瘤下个定义，它是一个什么东西？在古代医论里面有这么一个词跟它比较相关，所谓的癥瘕积聚。首先，它不只是一个问题，从字眼上来看，既有气滞也有血瘀、痰阻等等，以及它衍生的一系列的问题。后头我打了四个字，邪之所凑，咱们所有同仁都知道，其实还有四个字没打出来——其气必虚。

实际上我接触肿瘤还挺早的，那时候我本科最后一年，考研究生的时候。我记得特别清楚，我特别好的一位朋友，好到什么程度呢？能以性命相托的程度。那个时候他全家的病都是我在治。他是外籍人，而且他身边的医学资源也是不缺的，但当时他突然之间检查出恶性甲状腺癌，他说这个病让你给我调。我当时听了之后就很傻眼，不是傻眼别的，而是在那之前，虽然我也有接肿瘤的病人，但是没有自己完全独立地、从头到尾治疗的案例，都是在某一个阶段介入。他说让我治的时候，其实我是害怕的。为什么这样呢？关系太好。

我就跟他讲一个事，我说你这个病如果在我手里耽误了，我会觉得心里头的这个坎儿永远都迈不过去了，所以我拒绝给你治。这个朋友可好，他说你不给我治，那我不治了。这就是上刑了，对吧？于是乎怎么办呢？我不得不请教了在温哥华的师父。家师平时的肿瘤患者偏多，而且临床疗效经常让我叹为观止，就连多个脏器转移、最后淋巴都是癌细胞的这种患者最后都能完全治愈。当然，是用纯中药，中间没有西医的手术参与，最后完全治愈的患者很多，我都是亲眼见过的。

然后我问师父我该怎么办，师父就给指点了一个方法。回忆起来很简单，就是补中益气汤合上《伤寒论》里的一张方——柴胡加芒硝汤。我给我朋友用了一个月药，一个月之后他正好在北京，就顺便去301医院做了个检查。当时做检查的老教授拿着两张报告看了看，回头就问他，这是你吗？他说是我。他说确定是你？确定。老教授就说你也没有肿瘤啊，你过来干什么？就这样好了，一个月的时间。

那个时候，初生牛犊，我就觉得肿瘤这个病不过如此。于是乎，有肿瘤患者来了，来了之后咱们就开张吧，对吧，胆子大了。后来，真的就是胆子大了之后，苦头也在后头来了。在治疗的时候，接了这个病你就要琢磨怎么去治它。有很多去攻癌灶的方法，可能大家知道的甚至不知道的，我都用过，甚至这个方法我觉得不认同，也用了，就为了能把问题解决。这个过程真的是满纸心酸啊。当你对一个理法不是很明朗的时候，为了解决问题，过于追求疗效而运用某个手段，却没考虑代价的时候，往往回头给我们的教训也是惨重的。

回到“邪之所凑”这句话，我是怎么理解的呢？在治疗肿瘤的时候，老百姓都有常识，说片子拍下来了还得做活检。一看片子显示的肿瘤表面很光滑，哎哟这个八成是良性，这是隔壁大爷大妈都知道的，当然他不见得是对的，但是的确很多情况下，一看这个肿瘤边界很不清晰，就知道预后不好。那我们就需要考虑一个问题，为什么良性的肿瘤相对来说边界比较光滑，而到了恶性的时候边界就不清晰呢？

个人浅见：邪之所凑，其气必虚。当人的元气比较充盛的时候，人体的正气能够组成一个比较强大的防御，肿瘤细胞是很难自己突破出来的，这个时候往往是良性。相反，当人体的正气已经不足，邪气已经突破了正气的防御，此时此刻，往往恶性的结果就容易发生，而且它的转移规律往往是往哪转呢？这个我在临床上非常有体会，一句话，哪虚往哪转。

上周从埠外医院那推荐过来的一位患者，是心房肿瘤的。过去我给学生讲课，我都说一句话，心脏是不容易得肿瘤的，因为心为火，对吧？现在发现话是不能乱说啊，我就遇上了这种患者，右心房肿瘤。长了以后，到西医那，人家明确表示，你这个手术就算了，一弄开很麻烦。这是27岁的小伙子，推着轮椅到我这来的。当时他的那种情绪，我也可以理解。其实有的时候我这人治病也是挺感性的，当时我跟他说了一句话，小伙就愣住了。我说你得这病不冤枉。我这话说得很残忍，对吧？但我给你说句实话，如果你不能正面面对自己的过去和现在，那么这决不是一个解决问题的心态和态度。虽然悲剧已经发生了，但是这个时候我们不需要酝酿情绪，我们需要做的是冷静、坚强、积极，这是我们该做的事。

当然了，我这么一说，那必然要有理有据，他才能接受。我就跟他说了，咱们初次相见，我跟你也不熟，看你的脉象，我敢断言一件事，你以前成天熬夜，两点之前很少睡觉吧？小伙刚一听就愣了，他妈之前在我屋里掉眼泪，听我这么一说，在旁边就补刀说，是啊，三点睡觉第二天都不补。再一搭脉象，我说你过去凉的东西吃得太多了。他妈说是，可乐从冰箱里拿出来喝。成我跟她妈唠了。

其实道理很简单，我们都知道，“邪之所凑，其气必虚”，我们常讲一个道理，“阳化气，阴成形”，成形的东西长出来，那他的心阳得虚成什么模样？第二个问题，在他的脉里头我清晰地看到他的小肠的泌别清浊有非常严重的问题，导致小肠里的浊气都通过表里倒灌到了心脏。海水能倒灌，人就不能吗？同样的道理。上周是一诊，现在还在等待他的回信。

我们往往可以通过肿瘤的发病规律，知道甚至可以预见和准确地辨治癌肿的发生机制，这个真的不是瞎说。在我治疗肿瘤的时候有好多类似的案例，因为时间关系就不一一列举了。我们经常讲中医理论模糊，其实我认为不是的，中医理论很精确。我门诊上有一个蛇盘疮患者，还是我一个亲属的远房亲戚，到我这来治了有多久呢，拖拖拉拉治了一个来月。蛇盘疮貌似不是一个很难治的病，但是我治了一个月。一个月之后，他儿子沉不住气了，告诉我，张大夫，我们信任你才来的，都说你看得还行，但现在你看，我爸挺不住了。之后我说，我跟你说点不该说的话，你爸爸这个病你想几周好？他说那当然越快越好。我说我能让你一周之内就好，但有一个问题，半年之后必得肺癌。用我说得更清楚吗？他是我一个亲戚，所以我敢这么讲，如果是外头的病人，不敢，绝对不敢。我那天看的患者也很多，很累，我就挺来气，其实正常是不应该这么跟患者交流的。

他听完这句话之后，一下愣住了，没说话。到下次复诊的时候，他爸乖乖地规规矩矩地来看病，也不抱怨，也不说疼了。后来他主动跟我说，他爸爸的两个哥哥全没了，得的都是同一种病，肺癌，而且都是得了一次蛇盘疮，治好了之后，又过了半年后准时得的肺癌。

我在我今年带的本科中医五班也分享了这个案例，给他们讲人体的六经气化的通路，讲完之后，底下一个学生把她爸爸领来了，中央型的肺癌。怎么得的？半年前蛇盘疮。

说这个事倒不是为了说蛇盘疮，而是我刚刚讲的一个问题，治疗的效果和代价。当我们大量地用寒凉药物，不照顾它的表里传变、虚实寒热，不考虑它的六经的生成气化，就盯着疗效的时候，要付出什么代价呢？这是一个很现实的问题。邪之所凑，其气必虚，这是我们可以公认的，在肿瘤治疗中的一个难点。那么怎么能让它不虚？一会咱们接着讲。

下一个关键词，扶正祛邪。说到祛邪的时候问题又来了。扶正祛邪有一个难点，没等正气扶起来，结果先怎么样了？邪气先扶起来了。这在肿瘤治疗的时候比比皆是。道理很简单，患者身体虚劳，于是人参、阿胶等等补虚的都往上用了，用着用着，扩散了。你不考虑他的精气气化的问题，温热的药都上，肯定扩散啊。但是，祛邪可以吗？有的时候我们真的不要笑话西医开刀、放化疗，我们有的时候没比人家强。这个话我不想讲也得讲，放化疗后，人家是瘤没了，对吧，可能就是癌症好了人没了，但咱们有的时候是人没了癌症也还没好，这是一个问题啊。

所以这个问题怎么解决？怎么既能扶正又不助邪，祛邪而不伤正？我们现在有一种观点叫带瘤生存，这个观点我个人也是赞同的，原因很简单，过去有些老先生治肿瘤也很厉害的，他们用一些很猛的药，这个确实是好用的，咱们要承认。虽然我自己不会，但是庄子说了，六合之外存而不论，不懂的事我们要敬畏，不否定它，只是我不会。那么，带瘤生存吧。

关于这个扶正祛邪的难点，正气没扶起来，邪气没祛下去就把人先祛倒了，古人有没有思考呢？我觉得是有的。关于这一点，我要感谢马新童老师。为什么这么说呢？那个时候我也在治肿瘤，但是马老师当时很无意地点拨了我一句话，马老师说，藏结跟肿瘤是有联系的。说心里话，因为我这个人也是属牛的，很倔强的，你说了之后我就听听。我也很敬佩马老师的学术和功底，但是我对这个没有很深的认识，因为我的学养还不够。但是后来当我反复地上课讲《伤寒论》的时候，在这个过程中渐渐地发现有一些东西很好玩，我一回想，这不是马老师说的那事儿嘛，藏结，真的是一样。

• 三、藏结

说到藏结的话，我们不得不提一下藏结是什么？听着这名，我们总是耳熟能详的，在座好多人可能伤寒治得比我好，但是，我们要照顾一下好多对《伤寒论》可能不是那么熟悉的同道。《伤寒论》里头有这么一句话，“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴”，在临证的时候，我们治的好多肿瘤患者平时都不发烧，得了伤寒一个吊瓶就回去了，渐渐地三阳之证出不来，三阴之证都进去了，晚上还熬夜，没事还吃点凉的，对吧？这种状态，形盛而气虚，渐渐就掏空了。这种是称之为“发于阴”。当然发于阳的也有。不管发于阳还是发于阴，过早地过用攻下都会造成神气的内陷，跟不同的东西博结到一块。打一比方，“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”，这个咱们是很熟悉的，在结胸和痞的阴阳转归中间还夹杂了一个中间带，就是藏结。

其实从广义上来说，藏结跟结胸是一回事，它跟结胸病机类似，但是，表现不同。什么表现呢？

为了咱们方便去看，我特意把它的要点标红了，我认为这一句话里头最有用的就是这句“饮食如故，时时下利”。当我把它跟扶正祛邪联想到一块的时候，真的感觉是振聋发聩。原因很简单，饮食如故，这个人每天正常摄入营养，饮食照常。时时下利是什么意思呢？翻译成今天的话来说，该吃吃该喝喝，一点没消化。跟肿瘤病出现的病因病机一样——正气扶不起来，邪气抢人的正气，吃饱了喝足了，精气神没长，肿瘤长了，如出一辙。

那么也就扣到了刚才李朝龙教授说的功能的问题，这个我是特别地有体会。咱们怎么才能够支持肿瘤患者生命的功能？刚才李教授说的一句话我非常地赞同，他说，其实肿瘤患者被吓死一部分，治死一部分。真的是因为肿瘤死的占很少一部分。确切啊，真的是这样。但是在这个治疗过程中，我们怎么能保证肿瘤不抢人的精气神？一看，跟藏结病的病机有点通了。

往后看，有这么一句话，“寸脉浮，关脉小细沉紧”，寸脉浮说的是“病发于阳反下之”，是一个误下的前提。其实我们今天在门诊上很难再见到有外感发热的患者到门诊说，大夫，我之前发烧，之后吃了点攻下药，你看我现在这样了，我该怎么办？很少。没关系，虽然这个很少，但大家见没见过这种现象？发烧之后挂着吊瓶，打一周不退，打两周不退，那就继续打第三周吧。虽然没有用攻下，但是这种方式治疗风寒感冒跟古人的风寒误用下法原理上有差别吗？如出一辙。所以我给学生讲课会讲，《伤寒论》不活在1800年前，就活在今天。实际上你仔细地琢磨，各种误治都没有离开我们，吐、汗、下、温针，全都活着。

“关脉小细沉紧”说了两件事，第一，我个人的理解，“沉紧”代表他的寒和里的性质。第二，“小细”代表人的弱，身体气血、功能不能够支持的这种现状。气血弱的同时，邪气在里头，在你看不见摸不着的一个灰暗地带生长着。怎么解决呢？

后头一句话叫“舌上白苔滑者，难治”，实际上在临床，我看舌头看得少，但是有一个时候我准看，一摸脉，这人虚寒象或者水象，我就不太看脉了。门诊上人多，萝卜快了不洗泥，我特别赞成马老师说的这一个观点，一定要用最简单的方法、最小的支出，达到最大的效果。就这样虚寒象或者水象的，我还用看脉给你辨有没有水么？伸舌头吧，有齿痕一定有，舌上白苔滑也一定有，跑不了的。“舌上白苔滑者，难治”，所以藏结证的寒热属性，我们说到最究竟的层面，它还是属寒的，这是古人对它的一个认识。虽然它有热象，但是说到根本还是寒的一个病变。

后头的条文我认为是对前者的补充，无论是所谓的“无阳证”，还是“在脐旁，痛引少腹，入阴筋”。我标出来是想说它跟厥阴的联系，实际上你们也都能看到跟厥阴有联系。我们都知道肿瘤的这种病变实际上就是正常细胞不正常地生长。我个人的体会，凡是有生长的东西就有生机，包括肿瘤在内。如果它没有生机，这肿瘤它不会长，不会转移。生机哪来的？厥阴的变化。用我的恩师沈谦益先生的观点，也是我师门的观点，四个字可以概括——精气邪化。人的精气不能正常生化，元气化出来就变成邪气了，这种邪气不能支持人体正常的生存和生命体征的运转。身体的衰竭往往才是造成肿瘤患者急剧死亡的原因。当然，这是一家之言。

那么，怎么去解决和协调这种衰竭呢？这里要再次感谢马老师之前的提示，又要考虑到藏结。我们都知道《伤寒论》这部书掐头去尾，也就是所谓的节本《伤寒》，就398条原文，后世也有诸多版本的出现，比如说著名的《桂林古本伤寒论》，白云阁藏本等等，内在之间也有一定的联系，有一定的传承。

①脉沉弦而结、脉沉弦而急

《桂林古本伤寒论》里面就有五藏结的藏结方，从这上头大家看得出来，肝藏结在《桂林古本伤寒论》里面分为两种，一种的特征是两胁疼痛，呕。还有一种的特征是发热不呕，它提示为实证。我把它的脉象标红了，沉弦而结和沉弦而急，大家再看一看，你就会发现一层天机在这藏着呢。俩脉象头三个字都一样。第一个脉象，沉弦而结，第二个脉象，沉弦而急。说明沉弦主什么？仲景先生说脉，其实不止是说脉，我认为他是在拿脉说事。弦代表什么？这个时候肝木的生机肯定是出问题了，这种弦象的显露告诉你现在是厥阴肝的问题。沉代表了其脉位之里，沉相对于浮来说有三阳三阴表里之别。

那么肝脏在里面出什么事了呢？俩事，第一个，沉弦而结，结代表什么呢？当然了，个人见仁见智，我对《伤寒论》结代脉的理解就简单得不能再简单，结就是如同绳子打了个结。简单极了，打结了之后怎么样？不能保证心主血脉的功能、肺朝百脉的功能，不能每一下脉都按时排放。那什么造成结呢？分虚实来看。打一比方，虚到一定程度，心供应不上了，这时候结来了。如果是因为实造成的虚呢？有一肿瘤或者有什么东西阻断了血脉正常的运化、流行，这个结就出来了。

第二个，沉弦而急，我个人认为“急”中含有紧实之象。我认为《伤寒论》中总是用相对比的方法来说事，《伤寒论》一开始就有伤寒脉浮紧，中风脉浮缓。后世有很多理解，说缓代表什么啊？是不是我们后世说的缓？其实不是。仲景的方法简单极了，摸脉总会吧，一摸，一个是有劲的，一个是没劲的，告诉你没劲的是中风，有劲的就是伤寒。为什么？寒则收引，风则缓，就这么简单。你会摸哪个有劲哪个没劲，你就会治伤寒了，简单极了。所以我认为《桂林古本伤寒论》承了仲景先师的真传一脉，当然我们没考证到底是不是仲景自己的手笔，我觉得这个不重要，这也是我一直的观点。很多书即使是真的，也不见得是好的，因为不一定能用上。相反，有的古人很伟大，为了办成这件事，有可能就托名而作，这要伟大得多了，这个贡献是很实在的。

②吴茱萸汤、桂枝当归牡丹桃核枳实汤

从这两点脉的区别上，我认为桂林古本是得了仲景之神髓。这个沉弦就不重要了，急和结什么区别？结者，废用性之病变，什么意思呢？当人体气血不能正常生化和流行的时候，类似于虚证，它不能很好地表达血脉流通的时候，见结象。用了一张什么方呢？吴茱萸汤。

这里头好玩了，吴茱萸汤在《伤寒论》里出现了三次，阳明一次，少阴一次，厥阴一次，各不相同，分主上中下三焦之病变，条文不重复了，不耽误时间。那么，从这上头我们知道了一件事，吴茱萸善杀伐之力，其味苦降。很多同道用的效果都非常好，治疗高血压、头痛、恶心等等消化道疾病都很好。但是，吴茱萸在降浊的同时有一个问题要注意，如果人的肝木的生发之机降得太狠就不行了。当然，仲景先师考虑了这个问题，所以他在化裁吴茱萸汤的时候，有两个是吴茱萸的点睛之笔。一个是用吴茱萸的时候，一定用一半量的参。古人用的是升斗剂量，那么我们就权且用克来打比方。如果吴茱萸30克，一定有15克的参，这样它的杀伐之力不会伤及到肝木。第二个，用枣。有参和枣在里头，杀伐之力就拖住了。

所以这个结象，我说的所谓废用性的这种疾病，这种衰弱的疾病，用一张苦降的方，把肝脏的寒浊降下去了。只有寒浊降下去之后，人的清气，肝的温和之气才能回来。如果寒浊居其窍，那么温和之力回不来。

第二张方，桂枝当归牡丹桃核枳实汤。看看它的配伍，桂枝以温通血脉，桂枝温通血脉的时候只要加丹皮就能祛瘀，不止是凉血。瘀走了之后，当归进来什么作用？以生新。当然，祛瘀的时候是有桃仁的。我们讲桃树得三春之性，祛瘀的时候能不伤正。加枳实，我在用的时候用枳壳，给邪气一个出路，防止关门打狗。祛邪一定要给邪出路，一会我们从医案上就能看到很重要。

简单总结一下，我个人认为实际它俩无非虚实。如果是一个实证，我倾向于桂枝当归牡丹桃核枳实汤。虚证的呢？吴茱萸汤。当然，用的时候也要结合古人的理解。当我看到左关肝脉虚寒，尤其是虚软、虚弱之脉时，我是不敢轻用吴茱萸汤的，不是不用，而是不敢轻用吴茱萸汤。但是在肝癌的时候，一看是这种虚寒，该用就用，邪气不去正气不来。因此，我认为这两张肝藏结方就是临床上针对我们刚才说的治疗藏结时，正气不能足以支持人的生命，扶正祛邪容易出现的问题。

③鳖甲煎丸

第三张方，鳖甲煎丸。今天跟尹老师、李教授都谈到了这个方。我特别钦佩方剂老师，方剂老师很厉害，因为他非常广博，不止要知道《伤寒》、《金匮》的体系，还要知道温病的体系，对吧，非常了不得。那从我的角度怎么认识这个鳖甲煎丸呢？我非常赞成上午讲课老师的观点，如果是治疗肝硬化，不能用鳖甲煎丸简单对应，要看其前提。为什么那么讲呢？首先我们看一下它的条文。

说这么一件事，得了一个疟病，看它的核心，“师曰：此结为癥瘕，此名疟母”。我们从条文知道，疟病往往生于哪啊？少阳之部位，就是少阳中见厥阴，在这个部位上。所以症状也跟少阳的症状有点那么些像。

鳖甲煎丸的方子看着很大，实际上你也不用觉得很晕，其实他的思路比较清晰。大黄、桃仁、鼠妇（就是咱们说的潮虫）这一路以祛瘀，当然还有鳖甲，但鳖甲在这还有别的作用，一会我们细说。祛瘀的同时要不要生新呢？就是我们刚才讲的功能，一定要，人参阿胶蜂巢干这个事儿的。柴胡、黄芩调节少阳之枢机。到这其实它兼备祛实的，补虚的，还有调枢机的，都有了。

它用的关窍就很有意思了，我们要注意，其实鳖甲煎丸不是说把好多药合到一块，研成末，以蜜成丸，这不行。鳖甲煎丸是怎么用呢？按照仲景先师的意思，首先它要取草灰，这个叫灶下的灰，往里放什么呢？清酒。在现代临床上，好多方我都用清酒，当归四逆加吴萸生姜、炙甘草汤等等，我现在都用白酒代替。草灰兑清酒，和匀了之后，鳖甲放在里头慢慢加热，鳖甲要熬化之后才纳诸药，这个是特别重要的，取一个什么象？软坚之象。鳖甲由硬到软，从有化无，取这么一个象，这个很重要。很遗憾，我们现在在临床上很难做。照这个标准弄的话，很麻烦。实际临床上也有鳖甲煎丸的成药，我在临床上也大量应用，因为患者量也大，咱们自己做，说句心里话，我很惭愧做不到，目前真的是能力有限，所以用成药。

说一个问题，肝硬化是怎么来的？咱们从精气神学说来讲，很简单，肝主藏血，它久久地不能藏血之后，血气不能濡养和软化肝木才会变硬，而不同于因实证造成的癥瘕积聚。所以，它俩方向就是反的。

当然了，刚才咱们李教授也说了，肝脏的修复能力极强，因此在临床治疗肝硬化时，有这么一个思路不妨借鉴——抵挡汤。大黄、桃仁、虻虫、水蛭，这个方我在临床上大量地用。我们不要觉得虻虫、水蛭是虫类，可能会有毒，其实不会。虫类药恰恰是血肉有情之品，往往它是不伤正的。我在用这俩虫的时候，我有自己的一个小心机。虻虫带翅膀的对吧，带翅膀的东西善飞。水蛭呢？咱们小的时候都玩过水，水边的水蛭有个眼它就能钻下去，善潜。二物一飞一潜，在人身上分主上下二焦。在临证的时候我们不一定非得虻虫、水蛭一块用。打一比方，下肢静脉曲张，水蛭就去了。脑出血性中风后遗症有病灶，那么虻虫来了。它们是有一个上下的关系。

在临床上，鳖甲煎丸不止是对肝脏的肿瘤，我们甚至可以夸张一点讲，对诸多肿瘤都有作用。但是我们不得不说一问题，炮制方法有没有严格地遵照古法？有没有达到这个成效？这个问题有待于讨论。这就是我的观点，鳖甲在煎的过程中从有到无，有散结之象。古人取象的四维很重要。

其实我不太喜欢给某个病定某个方，因为我觉得这样的话很容易没有圆机活法。但是，很惭愧地讲我现在的体会，这三张方是没有办法的办法。首先要支持人的生命，这两张藏结方是好用的。那么，要有效的控制癌灶，在治疗得当，用法正确的前提下，鳖甲煎丸有效。

• 四、原发性肝癌病例

下面我们看一个病例。我特意拿了这个病例，因为这个病例的前头治疗有一点小波折，后来突然介入了藏结方的应用，很有意思。

这个时间也比较久了，是16年2月份的一个患者，她是我本科课堂上一个旁听生的亲人。其实我有时候特怕学生把家属带到门诊上来，我相信好多高校的老师也有同感，不是因为别的，就是觉得咱们对学生可能想的要多一点，有时候病人一来，那压力其实也蛮大的。当时这个学生是在15年夏天跟我讲，说我姥姥得了肝胆病，中医治疗怎么办？我说，你想治你可以过来挂号吧。结果到16年2月挂号才来，刚确诊是原发性肝癌。

我特别不善于做门诊记录，这个病案也是根据当时的门诊书写、诊断报告和我们当时的一些聊天记录整理的，没有我发挥和想象的东西，因为我觉得想象的东西容易把大伙给带到沟里，明明不是，你信了，造的业障我承担不起。所以这个医案可能看着不是那么详实，但都是很真实的东西。

病人当时自己的主观症状是失眠，当然我两个字就说完了，她当时跟我表述是很厉害的，因为一个肿瘤患者主诉是失眠的时候，你想想，就是真的睡不着了，成天成宿没觉，为啥没觉？道理很简单，因为疼，一闭上眼就疼醒了。胁肋部、后背都如刀刺一样，特别疼，吃不下饭，小便便不出来，伴随着的当然就是肚子大起来了。还有发烧，我记得她的体表温度是挺高的，像外感发热的温度。腹胀剧烈。当时诊断报告是肝脾都大了，腹水也有了，门脉高压侧支循环也开了，肝内多发性的占位性病变，小的0.3，大的6.7左右，伴门静脉瘘等等，还有栓子形成了。那怎么办？治吧。

于是乎，第一诊，用的一张小柴胡汤，去掉了姜枣合五苓散。因为五苓散利水，那么为什么去姜枣呢？有水的时候我用枣是很谨慎的，姜在这也拿掉了，配了一个薯蓣丸。不怕大家笑话，我以前治肿瘤是怎么治呢？患者一来，各种猛攻的药全上来了，为啥这么猛呢？因为我心里害怕，我害怕瘤长大，所以用药很猛。后来我发现一个问题，其实什么样的人才会这样做呢？上战场的新兵蛋子上来都是大呼喊叫的，对吧，一顿挥舞大枪。老兵都是很冷静沉着。后动手的都是厉害的，会打架的都这样，不会打、挨揍的都是上来之后大呼小叫，结果一下被撂倒。所以在经历过多次跟头之后，我也冷静多了，所以一诊用了一个小柴胡汤。

用完了之后，第二周她没有来复诊，因为没挂上号。两周之后挂上号了，老太太说喝完药之后自己气力就恢复了，恢复了之后有一句话让我很震撼，她不但是腹胀减轻，食欲增加，居然干家务活了，还扫地。这个我表示非常震撼。嘱咐她，注意啊，别过量。

3月24日第二诊，五苓散合桂枝汤去枣，因为我总认为她有中满，所以去掉枣，遵照仲景先师的意思。再合上茵陈蒿汤，去大黄，加鸡屎藤、杏仁、柏子、黄芩。为了还原真实性，我把加的每味药都写出来了。在临证中，鸡屎藤能去掉中焦的湿浊，杏仁、柏子以宣其肺窍，起提壶揭盖的作用。黄芩，保留了一个少阳的意思。我有时候在治少阳疾病，谁也不留就留一个黄芩点一下。为什么？因为我看仲景先师都这么用的，我跟他学。点一下之后，再合用了鳖甲煎丸。

那一周我觉得她好多症状已经有点改善了，可以琢磨琢磨控制一下瘤的事了。她当时腹水特别严重，肚子大，怎么办？借法于仲景。我认为脐是厥阴之部位，那么怎么办？大家看这几味药，桂附姜辛椒，我去了一个细辛，对吧？乌梅丸里头的。去掉细辛是因为我觉得患者岁数大了，怕她万一受刺激引起发泡或者其他问题，还是慢慢来嘛，对吧，不着急。加个米仁，敷在肚脐上，在上头艾灸。

到第三诊的时候， 3月31号，她体温已经恢复常态了，烧已经彻底退了。其他的指征我没写出来，就都还有，比如失眠、前胸后背疼痛，怎么办呢？理中汤合一个茵陈，我觉得她身体虚，先拿掉大黄吧，加苓、泽、栝楼根，苓、泽利水的同时考虑养一下津液。代赭石、柏子和黄芩其实是考虑心肺，用代赭石镇心以安神，师法于仲景。仲景的旋覆代赭汤里面，以旋覆三两降肺气，一两代赭降心血。

第四诊，4月8号，前胸后背完全不疼了，但还隐隐约约不得劲，就是已经没有那种痛的感觉了，于是乎能睡着了。这时候用了抵当汤合茵陈蒿汤去大黄，加牛膝、龟板、当归、苍术、柏子仁、黄芩，加牛膝、龟板是因为考虑患者岁数大，给她敛一点肾气，防止发的太多，肾气功能跟不上。其他加味我就不多说了。

到第五诊的时候，症状没变化，不烧，也不疼，但是好多细节没有变化。我说句实话，治疗肿瘤，尤其是老年人的恶性肿瘤，没变化的时候我心里就突突了。心里没底，为什么？你不动，可瘤是长的，它不等你。

第六诊，没有变化，而且开始加重了。到这时候我心里有点微妙了，大家应该能体会这种心情。于是乎我着急了，人不能急，一着急就出昏招。我认为她加重，但是我认为思路是对的，可能手段不够恰当。我要通她的小肠降浊，用的谁？小承气加紫石英等等。当然，我认为我用得很温和的，怕她有事，还加了巴戟天、归、芍、柏子。

第七诊，来的时候情况就坏了，完谷不化啊！我很郁闷，这怎么办呀？之后，为了抢她的生机，迅速用甘草泻心汤。我认为这种所谓谷不化，在《伤寒论》中以甘草泻心汤为正治之魁首。为什么？原文这么讲，“其人下利日数十行，谷不化，腹痛雷鸣”。我认为这种程度是下利之最了。为什么用甘草泻心？加甘草而不加人参，不加黄芪，不加山药呢？敛正气的话，人参比甘草强啊。当然，这个就题外话了。我认为仲景先师在这用甘草的用意很简单，这里的问题已经不是怎么扶正气，而是吃什么就拉什么，不消化啊。甘则缓之，《本经》里头讲“甘草，主五脏六腑，寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒”，那么它凭啥主坚筋骨长肌肉啊？甘则缓之，它能增加在消化道的汤药停留的时间，哪怕增加10分钟，就抢出了十分钟吸收的空间和时间来。所以我认为仲景在甘草泻心汤里头，没有以人参翻倍，没有用其他药翻倍，而以甘草翻倍，用意抑或如此。当然，这是我的个人理解。

后头是我自己做的一个总结：“患者因年龄偏大，正气虚衰，经治疗虽腹胀疼痛、乏力失眠兼发热等证明显改善，但身体不耐攻伐，忧喜参半，恐日久邪正俱损，生机难复。治疗现进入瓶颈期。”

这个时候就得想辙了。前头原方原量的思路不行，那么现在如果再继续攻伐的话恐怕生机难复，怎么办呢？咱们今天主角来了——藏结方。

到这一诊的时候，下利停了，余证有改善。但是她跟我说了一个事，我也注意到这个问题。其实以前她就有这事，但每次她来我都回避，每次来老太太就说，孩子你看我这鼓一个大包，拳头这么大，硬的，一摸都能摸着。你看看，你来摸一摸有没有。我说阿姨别着急我摸一摸，啊，没有。大家懂吧？（全场笑）然后她家里人也都说，哎，你看，没有啊。我不敢说有嘛，我要说有，当时老太太这个状态走不出去。这个东西其实是什么？磁共振也做了，检查也做了，不知道它是什么。但真有这个东西在，而且这么长时间，切实影响到她。那么不得不想到一个问题，饮食如故时时下利，是不是它抢了正气的盒饭呢？而且她的痞硬的感觉，伴随着疼痛，用她自己的说法，东北方言，叫刀拉一样，刀割样的疼痛。所以我用了藏结方，桂枝当归牡丹桃核枳实汤合上甘草泻心。

刚才我说了这个桂枝当归牡丹桃核枳实汤是主实证的对吧，但是配甘草泻心取什么用意呢？我认为她之前毕竟有胃气伤损的状态，所以要保留，两个方一起走，要不然我怕一下又掉到攻邪的问题里头，那就不好办了，患者年纪也大。

大家注意一个问题，我用了枳壳3克，为什么这么用呢？实话实说，从当时的脉象指征上，我觉得是万事俱备只欠东风，所以方是要化裁的。如果说是邪气正盛，那么需要大剂量应用。但是现在万事俱备，就差这一下，所以只用了3克的枳壳。而且用大量的甘草泻心配合。

效果怎么样？打这以后，患者每次来都要问我一句话，大夫我啥时候可以不来了？直到今天都这样，好人一个，就像没病了一样。见效非常快。她自述排便，排什么东西呢？有黑色硬块，也有黏的，什么东西都有，排了好多，冲都冲不下去，不知道是什么。

那么我就想一个问题，我们古代的医家研究藏结，藏结是什么？之前讲了，病有发热恶寒者发于阳，发于阳反下之，热入作结胸。作结胸之后，热和水互结。如果它贴在五脏之上，咱们讲藏结，那么就导致一个问题，五脏正常的饮食摄入都被它吸收了，被它隔开了，五脏吸收不了，邪气却越养越旺，正气如同被困在孤城，越来越虚。

因此在这不得不慨叹古圣人制方之巧妙。就这一个方，整个肚子瘪下去了，这个东西彻底没有了。我有点意外，我觉得正常起码应该两三诊吧，而这只是一诊就彻底没有了。也有可能时节到了吧，病治有缘嘛。

第九诊就没症状了，一看脉象，虚实兼备，吴茱萸合下来了。再往后的守方，我就不过多讲了。直到十一诊的时候，患者去做了一个检查，影像显示确实肿瘤瘤体有一个明确的缩小，之前一直是在疯长的。说心里话，能不让它长，咱心里就挺高兴。当然，前提还是那句话，病治有缘，有时候慨叹非医之功，感恩，在治疗过程中灵感很重要，包括祖师的方药和思路，诸多师友的点拨很重要。

那现在治的时候，你说是不是所有的肿瘤病一来，我就都是藏结方？当然不是这样的，机械套用不行。但是不得不承认，藏结给我们带来了一个启发和思路。

• 五、总结

耽误点时间，可能是当老师的职业病，我最后再重复总结一下，无非“饮食如故，时时下利”，正气难生，邪气易长，攻邪则伤正，扶正则助邪。那怎么能保障和支持人体生命正常运转，保障精气神啊？从藏结的角度去探讨和治疗肿瘤病，我觉得应该能有所作为。我的分享就到这，谢谢大家！

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翻译：采采

校对： 杨夷君 陈剑城

声明：

· 本文章为张驰老师2017年11月04日在颐仁青年中医会2017年学术年会的讲课录音整理，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。

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