硬皮病领域最新进展，一文理清！
*仅供医学专业人士阅读参考
硬皮病以及合并症的处理这里都有！由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC-DID）、中国风湿免疫病医联体联盟（CRCA）、国家风湿病数据中心（CRDC）、中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）共同主办的“首届国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心年会暨CSTAR/CRDC/CRCA年会”已成功落幕。会上，北京协和医院风湿免疫科侯勇教授为大家介绍了系统性硬化症（SSc）的诊治进展。
局灶型硬皮病与SSc共存
侯勇教授介绍，门诊患者常问的一个问题就是，“我得了局灶型硬皮病（LoS）以后，是否还会得SSc呢？”
老年起病SSc
可发生在任何年龄，但大多数患者为40~50岁发病。德国一项研究显示，老年患者发病时更易出现局限性皮肤性SSc（lcSSc）亚群，他们更常出现肺动脉高压，但较少出现指部溃疡。这类患者（60+）病程进展更快，内脏器官受累的发病显著加速，因此需要更频繁地随诊检查，及早发现器官并发症。老年起病是病程进展的一个危险因素。
SSc患者中，肢端坏疽有反复发作的趋势。皮肤弥漫性SSc和指端溃疡患者发生坏疽风险较高。在SSc中，传统的心血管危险因素与坏疽没有密切关系。
SSc肾危象
北京协和医院对25名做了肾穿刺的SSc患者进行分析发现，其中3例患者由于狼疮肾炎（LN）进行了两次肾穿刺。其余22名患者中，9例患者存在SSc肾危象（SRC）；1名患者同时存在SRC及Ⅲ型LN；4名患者存在LN；1名患者存在马兜铃酸肾病；2例合并抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎引起的肾损害。
可见，SSc患者的肾损害可以出自SRC，也可能是由于SSc导致的其他病变，或是重叠系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）所导致的其他肾损伤等。
2009~2016年，北京协和医院的确诊SSc患者有538名。对这些患者进行队列分析显示，SRC是中国患者少见的并发症，队列患病率5.4%。SRC患者主要死亡原因是停止透析、心脏并发症。SRC患者血肌酐（SCr）水平＞500μmol/L或需要透析，与不良预后相关。
国外研究显示，40%~50%的SRC病例可出现微血管病变的迹象。近期研究提出，SSc血栓性微血管病（TMA）是一种不同于狭义SRC的状况，补体途径失调在以TMA为表现的SRC中起着关键的致病作用，因此严重难治性病例可考虑血浆置换。
SSc合并高血压
当SSc患者出现高血压，处理流程见图1。
重叠综合征
对波尔多和斯特拉斯堡大学医院的534名SSc患者进行筛查发现，其中34例SSc与RA、Sjogren综合征（SgS）和/或SLE重叠。21名患者有RA，14例有SgS，4例有SLE。5例患者伴有2种自身免疫病（4例伴有RA+SgS，1例伴有SLE+SgS）。
RA、SgS与SLE在SSc患者中超过6%；干燥综合征重叠SSc患者的预后可能比非重叠SSc患者更差。
重叠SSc的患者更有可能接受包括＞15mg/d剂量的糖皮质激素，这与SRC有关。RA重叠SSc患者会接受更多的糖皮质激素、甲氨蝶呤和生物制剂。
建议在SSc患者中积极筛查并发自身免疫病，因为这可能直接影响预后和治疗选择。
2016年英国风湿病学会联合英国风湿病卫生专业人员协会（BSR与BHPR）指南中关于SSc重叠综合征的诊治流程见图2。
青少年SSc管理建议
BSR发布了基于共识的青少年（jSSc）管理建议如下：评估1.总原则：所有怀疑jSSc的孩子应该被转到专门的儿科风湿病中心进行多学科治疗。2.血管受累：所有单独RP患者应进行甲襞毛细血管评估和抗核抗体（ANA）测试。如果毛细血管镜检不正常，或ANA阳性，建议定期随访。3.皮肤受累：临床损伤评估应使用标准化皮肤评分工具。改良的罗德南皮肤评分是合适的，但需要适应和验证，以供儿童使用。4.内脏受损：jSSc严重程度评分（j4s）可作为jSSc的严重性评估工具，但需要验证。5.肺功能检查，包括一氧化碳弥散量（DLCO）和DRCT，对于检测间质性肺部疾病的存在和严重程度是非常敏感的。肺功能测试也是呼吸功能监测的指标。6.jSSc患者应至少每6个月进行包括DLCO的肺功能检查、心脏超声、肾功能和改良罗德南皮肤评分。治疗1.皮肤受累：全身皮质类固醇联合改善病情抗风湿药（DMARDs）在jSSc活跃的炎症期是有用的。2.诊断jSSc时，应考虑甲氨蝶呤等全身免疫调节治疗。3.如对甲氨蝶呤没有反应，则应考虑加用免疫调节剂即霉酚酸酯（MMF）。4.肺部受累：环磷酰胺可用于治疗心脏和/或肺部受累。5.血管受累：伊洛前列素可用于治疗缺血性指趾和指溃疡。6.对于纽约Ⅱ级肺动脉高压和/或其他治疗指溃疡无效者，应考虑使用波生坦。7.实验性治疗：生物制剂，特别是托珠单抗或利妥昔单抗，应考虑在严重或难治病例中使用。8.自体干细胞移植可能是免疫抑制治疗无效、进行性进展jSSc患者的一种选择。jSSc诊治流程见下图。
图3 jSSc诊治流程
托法替布研究
研究发现，对于进行性皮肤硬化的难治性弥漫性SSc（dcSSc）患者，托法替布与常规免疫抑制剂一样有效甚至更佳，更快起效，更高有效率。
SSc肺间质病变
SSc肺间质病变（ILD）已成为SSc最主要的死亡原因，在临床上日益受到重视。研究显示，70%~80%的SSc患者存在SSc-ILD，其疾病进程不同，具有很大的异质性。有些患者病情稳定，但25%~30%的患者会经历进行性加重的过程。密切监测所有患者非常重要。SSc-ILD进展的危险因素包括男性、高龄、非裔美国人、弥漫性皮肤病变、早期疾病（诊断后5年内）、自身抗体、Scl-70、1年内肺功能（FVC）下降（＞10%）等。大型临床试验SENSCIS显示，Nintedanib能够延缓SSc-ILD的肺功能下降，在国外已被批准用于SSc-ILD的治疗。SSc-ILD处理流程见图4。
侯勇教授最后总结，过去15年，EUSTAR研究的结果大大改善了SSc的诊断和治疗方法。未来需要进一步努力来确定疾病的早期预后标志物，并对可能从血管活性、免疫抑制和/或抗纤维化治疗中获益最多的患者进行分层。对于SSc，应采取早诊断、个体化、分层及联合治疗的原则。
本文首发丨医学界风湿与肾病频道
版权声明
本文原创，欢迎转发朋友圈
-End-