「病例分享」硬皮病&红斑狼疮，一位罕见病患者的漫漫求医路

她，45岁，一名中年女性，一位民工妻子，两个孩子母亲。四十余岁本是一个女性最安逸、最欢畅的年纪，孩子大了，家庭负担轻了，开始享受生活、注重保养容颜，人们看到的应该都是嘴角上扬、眉眼含笑，可她却不是，她整天愁容满面、痛苦不堪。这是为何？故事要从4年前说起。

（图1 系统性硬化症面容：患者鼻变尖，口周出现放射状沟纹，口裂缩小）

4年前她不明原因双手遇冷发白、发紫、发僵，伴左肘关节肿痛，前往本省某大型三甲医院就诊，门诊查ANA阳性、RO-52阳性、SCL-70阳性，经经诊断为"硬皮病"，建议住院治疗，患者未住，门诊予口服抗风湿药物治疗，治疗时症状稍减轻，后自行停药。

之后症状加重，四肢末端均遇冷发白、发紫，于2017年11月前往外省某大型三甲医院就诊，经诊断为"硬皮病、中度贫血"，予住院治疗，出院时予口服抗风湿药物治疗，后自行停药。

后症状逐渐加重，双膝疼痛明显，双手僵硬，面部发紧，1年前经外院诊断为"类风湿性关节炎、肝实质占位性病变待查"，予口服"抗风湿药物治疗，并于2020年1月前往省肿瘤医院检查确诊为"肝血管瘤"，在该院行肝动脉化疗栓塞术。

1月前，患者觉上症明显加重，头痛、颜面及双手肿胀，前来就诊。检查发现：口裂缩小，面部及四肢远端皮肤发硬发紧，四肢末端遇冷发白发紫，双颞颌关节、双肩关节、左肘关节、双手第二至第五掌指关节及双膝关节疼痛，与劳累无明显关系，活动后无改善，双手第二三四指指尖凹陷样瘢痕，时有头痛、胃脘痛、夜间入睡困难，肢体困乏无力，无反复口腔溃疡，食纳夜休差，大小便正常。

查体：血压180/110mmHg，口裂缩小，面部及四肢远端皮肤发硬发紧肤色黧黑，四肢末端遇冷发白发紫，双颞颌关节、双肩关节、左肘关节、双手第二至第五掌指关节双膝关节疼痛，与劳累无明显关系，活动后无改善，双手第二三四指指尖凹陷样瘢痕。

辅助检查如下：

（图5 血常规结果）

（图6 尿常规检测结果）

（图7 生化检查结果）

（图8 风湿免疫相关抗体检测一）

（图9 风湿免疫相关抗体检测二）

（图10 风湿免疫相关抗体检测三）

（图11 风湿免疫相关抗体检测四）

（图12 胃镜检查结果）

风湿免疫相关自身抗体阳性结果分析：

①. ANA滴度＞1:1000，可以考虑为系统性红斑狼疮（SLE）及结缔组织病或者其他自身免疫性疾病；

②. 抗ds-DNA阳性，是目前公认的SLE高度特异性抗体，诊断特异性为90%；

③. 抗SSA抗体，如果和抗SSB抗体同时检出高度提示干燥综合征，30%SLE患者中可检测到该抗体；

④. 抗SCL-70，是硬皮病（SSc）的特异性抗体，对诊断SSc的特异性为100%；

⑤. 抗核糖体P蛋白，在SLE诊断中特异性较高。

该患者的诊断是什么？

类风湿性关节炎主要是四肢小关节对称性肿痛，其主要为关节滑膜炎，并伴随晨僵，RF及抗CCP抗体可呈阳性，该患者RF及抗CCP抗体均为阴性，炎症类型并非是四肢小关节滑膜炎，故可以排除类风湿性关节炎。

系统性硬化症（硬皮病,SSc）诊断成立吗？ 根据2013年EULAR/ACR制定的SSc诊断标准评分为22分：

①. 双手指皮肤增厚越过掌指关节，评9分；

②. 手指肿胀远达掌指关节，评4分；

③. 指尖损害：凹陷性瘢痕，评3分；

④. 雷诺现象，评3分；

⑤. SSc相关抗体：抗ScL-70抗体(+),评分3分。

系统性硬化症（硬皮病，SSc）诊断成立。

仅仅是硬皮病吗？似乎不是，她还符合1997年ACR 系统性红斑狼疮分类标准4项：

①. 非侵蚀性关节炎，累及多个外周关节，有压痛；

②. 肾脏病变，尿蛋白+++；

③. 抗ds-DNA抗体阳性（据患者于2017年11月7日至2017年11月18日在外省某三甲医院住院病历复印资料显示：dsDNA 弱阳性）；

④. 抗核抗体 ANA 核颗粒型1:1280 （参考值＜1:80）

系统性红斑狼疮诊断成立。

系统性硬化症脏器损害期食管功能异常发生率在90%以上，而该患者胃镜检查未见异常，未见肺动脉高压征象或肺间质改变，本次检查抗核糖体P蛋白(+)、免疫五项示补体C3及C4均降低，血沉明显增高，尿蛋白+++，考虑狼疮性肾损害。诊断渐渐明了，她是重叠综合征患者，即系统性硬化症、系统性红斑狼疮重叠。

诊断明确，积极予口服甲氨蝶呤、硫酸羟氯喹、醋酸泼尼松片调节免疫治疗，同时建议进一步行肾脏穿刺活检。