类风湿关节炎常见并发症、合并症及临床危害

类风湿关节炎(RA)是风湿免疫科最常见的慢性、进行性、炎症性自身免疫性疾病，致残率较高。RA的发病机制复杂，临床上主要表现为对全身关节（以小关节为主）的侵犯，导致关节疼痛、僵硬，乃至关节畸形；除关节表现外，也会累积关节外脏器及系统如：肺部、心脏、神经系统、血液系统等，导致一系列并发症[1]。并且RA作为具有代表性的慢性疾病，随着病程进展，也会逐渐伴发各种合并症。国外有研究显示，RA的并发症及合并症发病率高达50%左右[2]，临床危害大，严重影响了患者预后。

RA合并症，是指RA在发展过程中，合并发生一种或多种疾病，无因果关系；而RA并发症，是指RA在发展过程中引起另一种或几种疾病、症状，有一定的因果关系；在临床上，RA的合并症及并发症并无明显界限。RA患者致死和致残的大部分原因是由于疾病的关节外并发症或合并症，本文将就这方面的临床表现及其临床危害具体展开阐述。

RA常见并发症、合并症及其临床危害

1、 心血管系统

心血管疾病并发症是RA患者死亡的重要原因之一。国内外大量研究显示，与普通人群相比，RA患者合并心血管疾病的发生率增加多倍[3]。很多RA患者死亡的原因，并不是关节病，而是心血管疾病，因心肌梗死等心血管事件导致RA患者死亡的风险较普通人群约增加50％[4]。临床研究表明，免疫功能紊乱、慢性炎症反应、脂代谢紊乱等均是导致类风湿关节炎患者发生心血管疾病的重要因素[5]，其中慢性炎症所导致的动脉粥样硬化是RA患者心血管疾病的重要病因。因此，减轻炎症可降低RA患者的心血管风险[6]。那么，RA患者究竟有哪些常见的心血管并发症呢？

① 冠状动脉疾病（动脉粥样硬化）：在RA患者病死率增加中起关键作用，且发生早，症状严重、预后差[7]，易增加中风风险。

② 心包炎：在类风湿关节炎患者中的发生比例约为30%，是RA最常见的心脏损害，但较为隐匿，不易发现。最常发生在患有活动性类风湿关节炎和其他关节外表现的男性患者中。

2、 呼吸系统

肺是人体用来呼吸的内脏，保证身体的供氧需求。如果一旦出现问题，会威胁生命。对于RA患者的肺部改变，应尤为关注。近年来越来越多的证据表明：肺是RA发生的起始部位。多项流行病学研究表明，RA患者并发肺部受累很常见，累计率高达50%以上[8]。肺部病变是RA较为常见的并发症，其表现各不相同，主要有以下几种：

① 间质性肺炎（ILD）：在已发现的各种关节外表现中，RA并发ILD（RA-ILD）是肺部疾病中最为严重的并发症，也是继心血管疾病之后，成为使RA患者死亡率增加的第二大原因（死亡风险增加3倍）[9]。RA-ILD的病理类型以寻常型间质性肺炎(UIP)为主，其次是非特异型间质性肺炎(NSIP)、迁延性肺炎和弥漫性肺泡损伤等。RA-ILD的发病机制尚不明确，目前认为男性、年龄大、吸烟、高疾病活动程度、高滴度RF等是其发生的主要危险因素[10]。有些患者可以出现活动后气短、肺纤维化或者是干咳等症状。但大多数患者早期并没有明显的临床症状，所以确诊非常困难，通常是通过肺部高分辨率CT（HRCT）检查才可发现，但HRCT辐射剂量较大，费用较高，不利于长期随访。

② 胸膜炎：大约有10%的RA患者会并发胸膜疾病，其中1/3的胸膜病变合并有肺内病变。累及胸膜，有胸膜黏连，也有少部分的患者出现胸痛和胸腔积液等症状。多见于男性患者，有壁层胸膜轻度糜烂性炎症、胸膜增厚，有少量胸水，且胸水糖降低，血沉加快。

③ 肺部类风湿结节：临床上类风湿性关节炎合并肺部类风湿结节并不少见，患者可在胸膜下，肺实质内多发性小结节阴影，也可单发。肺中结节的出现与RA活动性和皮下结节的出现呈正相关；类风湿活动期过后，结节亦可消退。部分RA并发肺部类风湿结节患者的结节周围可发生腺癌，需排除肺癌。

3、 血液系统

RA除关节受累外，还可累及到血液系统，如血管炎、血小板增高、贫血等。

① 类风湿血管炎（RV）：血管炎是较为严重的并发症之一，发病率1%-5%，但尸检显示发病率可高达25%[11]。常发生于病史较长（8年以上）的RA患者，且男性患者更为常见。RV尽管比较少见，但却严重影响患者的生活质量，患者较为痛苦，预后也较差。所以早期发现及治疗RV至关重要。

② 血小板增多：RA患者疾病活动期，多见合并血小板增多，与疾病活动度相关，病情缓解以后可下降。血小板参与人体的炎症反应，是一种炎症指标，指示病情活动。因此血小板的数量多少不仅能反映RA的严重程度，还可作为判断治疗是否有效的参考标准之一[12]。

③ 贫血：资料统计发现RA伴发贫血的发病率约为50%左右[13]。主要类型为慢性病贫血及缺铁性贫血，分为轻度及中度。与血小板一样，RA伴发的贫血与病情活动性相关，病情活动性越高，贫血程度越严重；而贫血越严重，关节破坏越严重，预后越差。

4、 骨骼系统

部分RA患者会并发一系列的骨骼疾病，如骨质疏松、骨折等。尤其对于老年人来说，这类并发症会对患者产生极大的危害！

① 骨质疏松（OP）：RA并发骨质疏松已在流行病学角度得到了认可，且发生率较高[14]。RA并发OP的原因可能与炎症及高龄等导致的受损关节骨破坏或骨代谢异常有关[15]，同时增加了患者的高骨折率、高致残率及病死率，严重降低了患者生活质量，增加了患者家庭负担。

② 骨关节炎（OA）：OA是一种关节软骨进行性消失，骨质过度增生。RA合并OA也较为常见，且随着年龄的增加发病率也逐渐增加，已是主要致残的慢性疾病之一，全球范围内影响4%左右的人口[16]。

5、 其他

除了上述这些比较常见的并发症及合并症外，也会对其他各器官系统造成一定的累及损伤。

① 牙龈疾病：RA与牙龈疾病有着千丝万缕的联系，两者疾病之间实际上可能有共同的起源。德国研究人员发现，RA并发牙龈疾病的患者较没有RA的牙龈疾病患者，更具侵袭性及严重性。

② 抑郁/焦虑：RA的高致残性给患者的心理带来一定的负担，更易出现多种精神障碍，最常见的就是抑郁、焦虑。研究发现，超过80%RA患者有抑郁情绪[17]。对于合并抑郁的RA患者，早期心理干预很有必要。

③ 神经系统疾病：RA并发神经系统损害可涉及周围神经、中枢神经、植物神经和肌肉等。相对于RA其他并发症来说，周围神经病并不常见，发病率略低，其中多发性周围神经病和嵌压性周围神经病是比较常见的。患者会出现针刺样痛、蚁行感等症状，痛苦难忍。

RA常见并发症&合并症总结如下：

结语

类风湿性关节炎患者平均寿命比正常人群有所减少，疾病活动期患者受到疼痛的煎熬，还易引发或并发各种疾病，所以近年来RA患者的并发症及合并症管理越来越受到关注。大多数RA患者随着疾病发展，会出现不同类型、不同严重程度的合并症及并发症，如心血管病变、肺间质病变、骨质疏松等，患者本人及家属以及临床医生都应予以重视，尤其是高龄患者。所以，RA患者早期的、定期的全身检查非常重要，检查有助于更早的发现合并症及并发症，并采取措施控制病情发展，降低疾病的活动度，对有效治疗RA及改善RA预后有着重要的意义。

参考文献：

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