膝骨关节炎注射玻璃酸钠效用如何，到底该不该用？
玻璃酸钠，又叫透明质酸钠，朋友们可能不一定懂的它到底是什么，但是问起年轻貌美的女士们，那几乎是一问一个准。
目前，透明质酸钠被广泛地应用于保养品和化妆品里，是公认的保湿效果最理想的产品。它的透明质酸分子能携带500倍以上的水分，具有出众的保湿能力，是目前发现的，自然界中保湿性最好的物质，被称为理想的天然保湿因子。
但是除了保湿作用，它的独特的分子结构和理化性质让它还具有多种重要的生理功能，如润滑关节、调节血管壁的通透性、调节蛋白质、促进创伤愈合等。巧合的是，我们的膝关节自身分泌的液中的主要成分就是透明质酸钠。关节滑液中有透明质酸钠的存在，能减轻人体行走和运动中对于骨头的冲击，还能减少骨与骨之间的摩擦，起到一个润滑作用。此外，透明质酸钠和蛋白聚糖等物质一起构成的聚羟基乙酸，是构成软骨基质的主要成分。
二
玻璃酸钠是什么?有什么作用?
人的膝关节腔内有一些关节液，正常情况下只有3-5毫升的量，但作用可不小。它与我们的关节软骨共同构成了正常情况下几乎没有摩擦损耗的膝关节。而玻璃酸就是正常的关节滑液的重要组成部分，是由一些分子单元聚集起来形成的聚合体，这个聚合体多的时候可有25000个单元。它主要由滑膜细胞及单核吞噬细胞合成，同时又帮助软骨应对磨损，相辅相成配合默契。
而在关节炎患者的滑液中，软骨已自顾不暇，自然也就很难保证玻璃酸的产量和质量了，因此关节炎患者的关节摩擦损耗就大了，疼痛也纷至沓来，此时体外补充玻璃酸为缓解摩擦减轻疼痛提供了可能。
玻璃酸钠的作用往往被形象的称之为汽车的润滑油，但细思之，还是有不太恰当的地方。事实上，玻璃酸钠打到关节腔以后，在体内的存留时间短则几小时最长不超过几天，但它的作用却是可以持续几个月的，因为玻璃酸钠起到的不单纯是机械的润滑作用，还包括抑制一些关节退变酶和炎症反应，刺激软骨细胞代谢和软骨基质的合成(2)。
三
玻璃酸钠效用之谜
玻璃酸钠效用如何，到底该不该用呢，还是先来看看指南怎么说。
我们查阅了10个临床指南，其中2个推荐、4个不推荐，剩下的4个则不置可否，争议显而易见，美国骨科医师协会AAOS2013版指南强烈的不推荐使用玻璃酸钠，但很多人也提出异议，认为这个指南把玻璃酸钠的作用低估了。(3)而用动物做的研究证明，玻璃酸钠是可以延缓早期关节退变的，但对晚期无用，这也可能是临床疗效不确切的原因。因此，玻璃酸钠的效用如何，该不该用依然是一个谜。但是我们认为，在没有更好的替代物出来之前可以尝试。
四
玻璃酸钠使用中常见的问题
1.注射玻璃酸钠后多久见效?
首先，同大多数药物一样，玻璃酸钠的疗效也存在个体差异，这个差异体现在是否有效以及多久见效，对于是否有效存在两种可能，一种是下文会提到的错过最佳治疗时间，另一种可能就是没有疗效。
其次，玻璃酸钠见效较慢。相比注射激素的立竿见影，玻璃酸钠则显得不温不火，所以很多朋友首次注射后2-3周才感觉慢慢见效，但是它的优点也很明显，即药效持续时间长且没有激素的副作用。
2.已形变的膝关节，玻璃酸钠管用吗?
治病讲究对症下药，按阶段治疗。因此判断玻璃酸钠对膝关节炎是否有效之前，我们可以先确定膝关节的退变阶段，具体参照下图。
玻璃酸钠仅对轻中度的关节炎有效，也就是说您膝盖的X线片如果类似于前三个图的话可以试试，如果已经到3级4级的话建议不要做无谓的尝试(4)。
3.关节肿胀能打玻璃酸钠吗?
关节肿胀的病因有很多，除了骨性关节炎外，细菌感染化脓性关节炎或者炎症性关节炎(如类风湿性关节炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮关节炎)都能引起，理论上讲，只要确诊了关节肿胀是因为骨性关节炎造成的，就可以使用玻璃酸钠。但是在肿胀明显时，注射激素更管用些，因为肿胀代表着炎症反应重，而激素消灭炎症可谓手到擒来。当然，玻璃酸钠也可以与激素联合使用。
4.那种玻璃酸钠更好?多久一个疗程?
虽然各生产厂家的都叫玻璃酸钠，但其分子量和交联程度千差万别，目前还没有确切的证据证明那种更好，同样的，也没有科学的依据来判断最合理的疗程到底是多长时间，因此决定使用的话建议按说明书确定疗程即可。
5.玻璃酸钠的副作用以及注射注意事项
局部皮肤感染或者关节活动性感染都不能做关节注射，这是绝对的禁忌症。
注射感染比较少见但后果极为严重，所以注射时一定要严格无菌操作。
注射玻璃酸钠的副作用通常不严重，如注射点疼痛、关节僵硬、短时间内肿胀等，一般冷敷、休息或者吃点非甾体抗炎药就可以缓解了。
注射后几天内避免注射的膝关节过多的负重、避免跑步或者长时间的站立。
总之，尽管玻璃酸钠的效果仍有争议，但如果您的退变不太严重并且没有进行过玻璃酸钠注射治疗，可以根据说明书进行一个疗程的注射。但一切的一切，都必须由您和您的医生慎重考虑，合理使用。
参考文献：
1. Dahl L, Dahl I, Engstr?m-Laurent A, Granath K. Concentration and molecular weight of sodium hyaluronate in synovial fluid from patients with rheumatoid arthritis and other arthropathies. Annals of the rheumatic diseases. 1985;44(12):817-22.
2. Cohen MD. Hyaluronic acid treatment (viscosupplementation) of OA of the knee. Bulletin on the rheumatic diseases. 1998;47(7):4.
3. Miller LE, Altman RD, McIntyre LF. Unraveling the confusion behind hyaluronic acid efficacy in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis. Journal of pain research. 2016;9:421.
4. Bhadra AK, Altman R, Dasa V, Myrick K, Rosen J, Vad V, et al. Appropriate use criteria for hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis in the United States. Cartilage. 2017;8(3):234-54.
本文来源：铁骨柔筋
本文作者：西安市红会医院 刘曙光