颈椎管狭窄——前路还是后路？

病例一

男性，62岁，倒立摔倒后四肢无力4+小时，伴双上肢远端麻木。

查体：瞳孔大小（左）0.3cm，（右）0.35cm；直接、间接对光反射（左）正常，（右）缺失；深浅感觉均正常；四肢肌力、肌张力均正常；双侧Hoffmann征阳性。

影像学检查：头颅CT平扫未见明显异常。

颈椎CT示：颈椎病，颈3-4/4-5/5-6/6-7椎间盘突出伴椎体后缘骨赘形成，相应颈3-4/4-5/5-6层面椎管狭窄。

颈椎MRI示：颈椎退行性变，序列不稳。颈3-4/4-5/5-6/6-7椎间盘突出，颈3-4/4-5/5-6层面椎管变窄，颈髓受压，以颈4-5椎间盘为著，相应颈髓受压缺血。颈4-5/5-6椎间盘水平双侧黄韧带稍增厚。

＊

诊断：

1.颈3-4/4-5/5-6/6-7椎间盘突出症

2.颈3-4/4-5/5-6椎管狭窄

3.颈椎退行性变

手术方式：

经前路颈3-4/4-5/5-6椎间盘摘除术+椎间植骨融合内固定术

手术前后影像学资料对比

术前CT

术前MRI

术中

术后CT

病例二

男，63岁，外伤后四肢活动障碍，伴双上肢麻木8+小时。

查体：左上肢远端肌力III级，近端肌力IV-V级，握力II级；右上肢远端肌力IV级，近端肌力V级，握力III级；双下肢肌力IV级，左足趾背伸障碍。左下肢肌张力增高，其余肢体肌张力正常。双上肢末端浅感觉异常，深感觉正常，余部分深浅感觉均正常。双侧腹壁反射减弱，提睾反射正常。肱二头肌反射（左）3+，（右）3+；膝反射（左）3+，（右）3+，踝反射（左）4+，（右）4+。左侧Hoffmann征阳性， 双侧Babinski征阳性。

影像学检查：（外院）颈胸CT示：颈胸椎体未见骨折，颈胸椎体退行性病变，部分古桥形成，提示弥漫性骨肥厚症？前后纵韧带部分钙化。

颈椎MRI示：颈3-4/4-5/5-6椎间盘向后突出，颈6-7椎间盘膨出；颈椎退行性改变；颈椎管明显狭窄，受压节段髓内可见高信号。

影像学检查：（我院）颈椎CT示：颈3-4椎间盘轻度突出，颈4椎体轻度失稳，颈椎退行性改变，未见明显外伤性改变，建议MRI进一步检查。

颈椎MRI示：颈4-5椎间盘水平脊髓内异常信号，颈后软组织肿胀，考虑损伤可能，请结合临床。颈3-4椎间盘后突出，颈4-5/5-6椎间盘左后突出，相应水平椎管及左侧隐窝狭窄，颈椎退行性改变。

1.颈椎管狭窄

2.颈髓损伤

3.颈髓中央管综合征？

4.C3-4、C4-5、C5-6颈椎间盘突出

5.颈椎后纵韧带骨化

手术方式：

后路颈椎管减压+植骨融合内固定术

术前MRI

术中

术后CT

讨论

01.颈椎手术的目的包括：解决神经功能障碍，恢复颈椎稳定等，手段包括神经减压、关节固定和融合。

02.颈椎的手术入路分为前路、后路两种，前路适应于来自脊髓或者神经根前方的压迫。后路多用于多节段椎间盘突出或退变。

03.前路手术经筋膜间隙暴露，不切断重要肌肉，软组织损伤小，恢复快，但多节段的融合使颈椎活动度下降，且无法解除脊髓后方的压迫。后路是通过椎管扩大，增加脊髓的有效空间，通过弓弦原理，脊髓向后退让，间接解除来自脊髓前放的压迫；可以进行多节段广泛减压。但术后轴性症状发生率高，且C5神经根功能障碍发生率高，畸形矫正能力差，椎间融合率低。

04.病例1中，患者颈髓压迫来自前方突出的椎间盘，后方韧带骨化不显著，选择前路手术直接解除前方压迫，采取了椎间植骨融合固定恢复颈椎稳定。

病例2中，患者颈髓受压来自突出的椎间盘以及后纵韧带骨化（OPLL），该患者在影像学上可见OPLL范围未超过K线，在此类K线阳性患者人群中，后路手术即可取得较好的减压效果。当K线阴性或椎管侵占率超过60%则需要前路减压或前后路联合减压。