南宁一5岁女童拔牙大出血死亡，牙医遇到这种情况如何紧急处理？
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之前，我们公众号发过一篇文章《牙医要警惕！拔除松动牙，为什么一定要拍一个全景片》，提醒大家拔牙一定要注意。今天，我们再来看一个案例
据南国早报报道——
5岁半的小女孩琪琪（化名），在幼儿园和小朋友玩耍时脸颊被打，一颗大牙松动。家长带她到医院治疗，没想到“拔牙后创面当即出血不止，呈喷射状涌出”。被送进ICU病房后，琪琪一直未能醒过来。
怎么回事呢？
今年5月8日，在幼儿园里，周女士的女儿琪琪的脸颊被同班的一个男孩子打了两下，导致牙齿松动，嘴角出血。9日下午，他们带孩子到附近一个诊所，医生开了三天的药。（躲过一劫），但是出血并没停止。
从5月10日开始，早上和午睡起床，琪琪嘴巴里都会出血，漱口就会停止出血。连续几天都如此。
5月13日下午4时40分左右，周女士带琪琪离开幼儿园来到南宁市第二人民医院口腔科治疗。
“我问医生，孩子的这颗大牙还有补救的办法吗？医生说，都那么松了，复位后长好的可能性不大，可能还是会脱落。”周女士说，她只好同意给孩子拔牙，并在知情同意书上面签了字。
签完字后周女士又问医生，拔大牙是否会出很多血，孩子那么小，要不要打点止痛针、止血针什么的，“医生说不用，还说做什么都会有风险，然后就开单叫我交费，给孩子拍了一个牙齿位置的片子后，就开始拔牙”。
“牙齿拔下来的那一刻，血开闸一样喷涌出来，一直塞纱布也止不住血。我急得连说快救救我女儿，孩子被抱去了抢救室。”周女士说，她想拿手机拍一下现场，可手抖，手机拿不出来。
经过一个多小时的抢救，血止住了，但孩子休克了。
“在急救室止血以后，医生怀疑孩子有血管瘤。”周女士说，5月14凌晨1时许，琪琪被转院到广西医科大学第一附属医院继续治疗。在做了相关检查后，进入了ICU，一直没能醒过来。
“拔一颗牙，我女儿丢了命，实在想不到。我认为医院方面存在失误。”周女士说。
对于家属的质疑，5月29日，南宁市第二人民医院给记者发来了书面答复。答复称，给孩子做拔牙手术的口腔科门诊属于该院管理，为患者拔牙的医师已获得国家口腔执业医师资格证书及执业证书，具备从事口腔诊疗工作的相关资质。
答复的部分内容如下：
患者来就诊后，口腔科医师详细询问了病史，患者家属告知了患者此次就诊的原因和经过，但未告知患者可能患有血管瘤或其他先天性疾病，且家属表示患者既往体健，无特殊病史。
主治医师按照诊疗规范，结合患者病史，进行了详细的专科检查，完善拔牙前曲面断层片检查，向患者家属解释了病情，告知治疗方案：一是建议先复位固定脱位牙观察其是否能复位保留，二是无法复位则予以拔除。患者家属同意治疗方案后，接诊医师先给予行脱位牙复位处理，在复位过程中发现脱位牙无法复位固定，加上患牙松动及伸长明显，无保留价值，符合拔牙适应证，向患者家属解释病情，告知相关拔牙风险，建议患者家属商量后再决定治疗方案。患者家属考虑后同意拔除脱位牙并签署拔牙知情同意书。医师在做好拔牙前常规准备后，予拔除松动患牙，拔牙后创面立即出血不止，呈喷射状涌出，主治医师立即进行止血处理，并立即将患者抱送至我院急诊科抢救。
经过紧急处置后，患者被立即送至手术室急诊行#16拔牙创出血探查术。同时，医院立即组织血管外科、儿科、神经外科、耳鼻喉头颈外科、输血科、放射科等多学科会诊，并紧急邀请广西医科大学附属口腔医院专家来院会诊。结合手术探查所见，经我院专家和广西医科大学附属口腔医院专家会诊，诊断不除外右上颌骨中心性血管瘤，建议止血后转广西医科大学第一附属医院实施进一步治疗。经我院医务部与广西医科大学第一附属医院紧急协调，第一时间将患者转至广西医科大学第一附属医院儿科重症病房。
经我院专家讨论，患者出现的情况较为罕见，与患者的血管瘤及可能存在的先天性疾病导致的凶险出血有关。我院口腔科医师的诊疗行为符合诊疗规范。患者转院后，我院口腔科与患者家属先后进行了2次沟通，解答了患者家属相关的问题，依照患者家属要求复印了有关病历资料。
周女士说，女儿的脸上有一些红斑，2020年11月曾到广西医科大学第二附属医院检查。医院的意见是，如果担心影响容貌，可以用激光处理。做了一次激光处理之后，便没再做。“当时医生并没有说这是血管瘤，不存在拔牙之前隐瞒不告知的情况。”而且，拔牙之前，她已经跟医生讲了女儿的情况。
目前，周女士已经投诉
关于颌骨血管瘤
之前，我们公众号曾经讲过一个颌骨血管畸形的案例视频（注：“颌骨中心性血管瘤”和“颌骨血管畸形（动静脉畸形）略有区别），里面的出血情况也是很严重，可做参考。
那么
下面，我们简单说一下颌骨中央性血管瘤。
颌骨中央性血管瘤是一种少见的以异常血管增殖为特征的先天性良性肿瘤。源于血管内皮细胞的异常增生，是血管畸形或类瘤肿块，并非真性肿瘤。占颌面部软组织血管瘤的3%～4.1%，多见于10～19岁年龄段，约2/3发生于下颌骨，男∶女比例约为1∶2。早期无明显症状和体征，后期可出现牙齿松动移位、咬合错乱、牙龈反复出血（夜间加重）、面部膨隆、局部麻木或疼痛。
辅助检查包括以下：
X线片主要显示溶骨性改变，不规则、边界不清的骨质疏松区，大多呈“蜂窝状”或“肥皂泡样”，骨壁变薄、膨隆，偶有“日光放射状骨针”影像；上颌窦有时变昏暗、模糊、窦腔变大或骨壁破坏，受累牙齿移位、牙根吸收等。病变区牙根尖吸收，下颌管较健侧扩张，下颌孔扩张成喇叭状，瘤体区多数骨小梁消失，见不规则多房性密度减低。X线检查对颌骨中央性血管瘤的诊断不具特异性。
应特别与颌骨成釉细胞瘤等相鉴别，尤其是多房型及蜂窝型的成釉细胞瘤。蜂窝型造釉细胞瘤平片显示大小不等囊状房室破坏区同时存在，但肿瘤边缘清楚，且未侵犯颌骨骨体，骨纹理清晰。
CT能进一步明确肿瘤形态，骨质破坏程度、范围及边缘是否清楚连续。
数字减影颈外动脉造影术（digital subfraction angiography，DSA）可显示病灶大小及其有关血供情况与周围组织的关系，是本病确诊的重要手段之一，并有助治疗。
穿刺通常可顺利抽出可凝鲜血，用于明确诊断。病理检查大体标本可见骨皮质疏松，表面有许多大小不等、密集的筛状小孔，切面见灰白或灰黄色骨小梁，其间有多量微小窦腔，衬以血管内皮。有时可见较大的静脉或动脉穿行于骨组织。镜下所见可分为海绵状型、毛细血管瘤型和蔓状血管瘤型，也可前2型同时存在的混合型。
颌骨中央性血管瘤的确诊主要依靠病理学诊断，若血管瘤一旦破裂，容易引起大出血，故临床上严禁活检。颌骨中央性血管瘤的危险性在于因外伤或拔牙导致大出血，严重时引起失血性休克，甚至死亡。故紧急止血是应对该病导致大出血的关键。急救处理主要有填塞、压迫止血；颈外动脉结扎；输血补充血容量，纠正休克；必要时行气管切开，术后再行填塞、压迫止血；急诊行颌骨及肿瘤切除术等。
自发性大出血、拔牙时或拔牙后大出血病例忌用搔刮牙槽窝的方法止血。可立即用纱团按住出血口，并在出血口骨腔内瘤体注射凝血药物，出血内口处立即形成冻胶样混合血栓。对于突发的大出血，在同时输血纠正休克的前提下，可用明胶海绵、骨蜡、止血纱布、碘仿纱条等填塞压迫牙槽腔，或病灶相邻牙间细钢丝结扎固定。若难以奏效，则行同侧颈外动脉结扎或颌内动脉结扎；同时注意保持气道通畅，必要时行气管切开术。
外科手术治疗可一次性彻底治愈，同时也是大出血急救的重要措施，适用于下颌骨任何部位的中央性血管瘤。切除边界应在瘤体外正常组织中进行，低温和降压麻醉，必要时采用暂时性栓塞或患侧颈外动脉、下牙槽动脉结扎等措施，对防治术中出血有积极意义。在X线透视监控下，将导管插入适当血管注射栓塞剂，使血管瘤永久或暂时性阻断，从而闭塞血管而起到治疗作用或配合外科手术治疗以减少术中出血。使用导管栓塞法时应防止肺脑栓塞等并发症，治疗前查明供血血管和血液动力学情况。
硬化剂治疗对软组织血管瘤疗效较好，尤其适用于颌骨中央性血管瘤合并邻近软组织血管瘤；也适用于瘤内血流速度慢，且侧支循环丰富，手术切除估计失血量太大和术后颌骨缺损难以修复者。因血管瘤的大小、部位及全身情况等因素不便选择手术时可考虑放射治疗。射线治疗可使病灶缩小，但不能根治，且易复发，血管瘤常由成熟细胞组成，对射线不十分敏感，同时可干扰牙齿和涎腺组织的生长发育中心，因此该方法应视为姑息性的手段。
血管栓塞术、硬化剂治疗和放射疗法等可缩小肿瘤范围，有助于减少术中出血，在一定程度上为外科手术创造了条件，但都不能达到彻底根治目的，目前根治方式仍主要为手术切除治疗。发生上颌骨的中央性血管瘤，多采用上颌骨部分切除或全切术；肿瘤局限于下颌体者，宜采用刮除术以保留颌骨连续性、不影响其发育；病变位于升支前部或牙槽突者，可采用保留下颌骨升支后缘或下颌骨下缘的下颌骨方块切除术；位于下颌体、病变范围较大的血管瘤，可行下颌骨部分切除术；病变位于下颌体并累及下颌支、肿瘤广泛破坏骨质并累及软组织者可采用下颌骨全切除术。
以前对颌骨中央性血管瘤一般采用切除病变骨后再植骨修复，现在多倾向于保守性手术，即在有效控制出血的前提下，刮除骨内病变，保留更多的骨组织以维护面型。颌骨中央性血管瘤发病率低，发生于颌骨内，早期无明显的症状及体征，且X线表现不具有特异性，相关文献报道较少，临床上常发生漏诊、误诊。这就要求口腔医生在临床工作中仔细询问病史，认真行口腔检查，完善各项影像学检查，制定相应治疗方案。
确诊这类疾病后，如何紧急处理？
如果患者因类似症状到门诊就诊，而病因尚不明确，医生在详细询问病史后，应高度警惕这类疾病的可能，必要时可行X线摄影、血管造影或CT等进一步检查，并做好一切急救准备。
1.做好急救物品管理
门诊口腔科应配置急救车，准备血管扩充剂、升压药等急救药品，常规配备血压计、给氧装置、吸引器、开口器、舌钳、气管导管、气管切开包、应急照明灯等急救用物，保证急教物品“四定”、“三及时”，即定品种数量、定点放置、定人保管、定期检查维修，及时检查、及时消毒、及时补充，使其随时处于应急状态。
2.保持呼吸道通畅，防止窒息
患者发生大出血时，护士应立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，指导患者吐出口腔内积血或用吸引器吸出口腔内的血液和血凝块，防止血块堵塞气道，同时给予氧气吸入，配合医生采取有效的止血措施。
3.严密观察病情变化，防治休克
立即测量生命体征，观察患者的血压、脉搏、呼吸、意识变化、肢端温度和皮肤颜色，冬天注意给予适当的保温，同时快速建立静脉通道，及时补充血容量，进行抗休克治疗。对于失血较多的患者，应建立两条静脉通道，以保证输液、输血及血管活性药物的应用。
4.做好心理护理
对于这类疾病，很多患者在来医院就诊前，已经辗转多时未得到明确诊断，导致患者出现焦虑、紧张和烦躁情绪，而在检查过程中出现急性出血，加重了患者恐惧不安的心理。这就需要轻声安慰患者的同时，沉着冷静熟练而有条不紊地开展抢救工作，从而缓和患者的不良情绪，减轻其心理压力，更好地配合治疗。
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编辑| 茄子口腔图| 网络
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