收藏｜2020年心脏病领域年度研究汇总
作者：林怡婷
“魔幻”2020年已然结束，回顾过去的一年里，全球风云变幻，大事此起彼伏，让人应接不暇。然而，2020年虽然艰难，可全球各界科学家的探索脚步并未暂停。
心血管病是导致中国人民死亡的首要原因，其中心脏疾病是老年人的高发疾病，随着人们生活习惯的改变，该疾病的发病率逐渐年轻化。由于年轻人全身器官处于最佳状态，在疾病早期往往因为代偿能力强，因此症状不明显或能耐受。但心脏如同发动机，在“小毛病”阶段，尽管不影响正常驾驶，却埋下安全隐患，而且持续运行就是不断磨损的过程。久而久之，“小毛病”就被磨成“大问题”，最终付出更大的代价。
近日，ACC、AHA、EHJ等多个杂志发布了2020年度心脏病相关研究年终盘点，具体是哪些研究值得我们关注呢？且看本文分解。
Lancet：合并慢性基础性疾病的老年男性患者，是COVID-19高风险人群
2020年1月29日，中国疾控中心在Lancet杂志上发表了针对2020年1月22日前425名确诊NCP（目前已更名为COVID-19）的患者研究，其分析结果显示患者的中位年龄为59岁，其中56%为男性[1]。
图1: Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia
2020年2月7日，武汉大学中南医院团队在JAMA杂志上发表了针对2020年1月1日至28日期间收治的138名住院患者的单中心回顾性病例分析研究，其研究结果再次支持，年龄与基础合并症是患者不良预后的危险因素。但发现不同性别患者的发病率并无统计学差异，认为此前报道的初期发病较多的男性患者可能多为华南海鲜市场的男性工作者[2]。
图2: Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China
从上述系列研究来看，新型冠状病毒感染为群体性起病，更容易发生在老年男性合并症患者，可导致严重甚至致命的呼吸系统疾病，如急性呼吸窘迫综合征。有研究者认为，女性对于病毒感染的敏感性较低可能得益于X染色体和性激素的保护；大部分无合并症的感染者经过治疗后，可凭借自身免疫力，很快恢复。但对于有心脑血管病、糖尿病、肥胖等基础合并症的老年感染者来说，免疫力往往偏低，加之心血管病患者有些本身已存在心肺功能的慢性损伤，如再感染肺炎，无疑是雪上加霜。因此，这类患者更容易发展为重症患者，死亡风险更高[3]。【论文链接】https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2001316?articleTools=true；
JAMA Cardiology：PCI vs. CABG，谁是冠心病患者最优血运重建方式
冠心病（CAD）是目前全球致死率最高的疾病，也是心衰最常见的原因。存在冠状动脉阻塞的重度心衰患者如何进行血运重建一直是业内讨论的焦点，然而现有的证据非常有限。对于射血分数减低的多支血管病变的患者，欧洲血运重建指南推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）优于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。而美国的指南虽然未给出推荐，但也倾向于CABG优于PCI，并称血运重建策略的选择最好是基于临床实际，比如患者的心功能、患者意愿及心脏团队（介入医生与心外科医生）的决策等。CABG与PCI在射血分数减低的缺血性心脏病的血运重建治疗中究竟孰优孰劣？
2020年4月8号发表于JAMA Cardiology杂志的一篇大型观察性队列研究为我们提供了来自大量病例数据[4]。
图3: Long-term Outcomes in Patients With Severely Reduced Left Ventricular Ejection Fraction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Grafting
该研究是目前为止最大规模的直接比较左心功能不全患者选择不同血运重建策略（PCI vs. CABG）远期结果的临床研究。研究人员对超过1万名入选患者进行了倾向性评分的匹配分析，显示对于LVEF≤35%的心功能不全患者，CABG组的远期疗效显著优于PCI组，其获益主要体现在全因死亡、心梗等临床硬终点；CABG组相较于PCI组，除脑卒中发生比例较高外，再次血运重建与心衰再住院发生比例均低于PCI。该结果与目前主流指南推荐及我国的临床实践基本一致。
【论文链接】https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.0239
Heart横断研究：脂蛋白（a）的血浆水平可预测冠心病的病程发展
脂蛋白（a）[Lp(a)] 是一种类低密度脂蛋白的血脂颗粒，主要由富含胆固醇酯的内核和载脂蛋白(a)[Apo(a)]组成，具有基因多态性和血液浓度长期稳定的特点，在人群中呈偏态分布。目前尚未完全了解该颗粒的生理和血管作用。近年来的研究指出，血浆Lp(a)浓度升高可能是心血管疾病发生的潜在危险因素。同时又研究报道称，Lp(a)与纤溶酶原亚型具有结构同源性，可能导致增强的血栓形成和致动脉粥样硬化特性。此外，体外和动物研究表明Lp（a）可以进入人的动脉内膜，促进炎症、血栓和泡沫细胞形成，这是动脉粥样硬化产生的主要机制。
近年来，Lp（a）被认为是最有可能导致心血管疾病的危险因素。尽管许多研究都已经证明Lp（a）在CAD及CVE预防中的重要性，然而Lp（a）对于RCVE的预测价值还存在争议。2020年5月，阜外医院李建军团队与北京宣武、安贞医院及武汉第五医院合作，在Journal of American Heart Association以及Heart杂志上发表的文章表明，Lp（a）的血浆浓度的确是预测CAD患者中发生RCVE风险的有用指标，并提供了有关Lp（a）未来临床应用的可能性[5]。
图4: Association of lipoprotein(a) levels with recurrent events in patients with coronary artery disease
抑郁症可导致躯体各种功能的障碍，同时严重地影响着患者对疾病的治疗态度，使服药的依从性大大降低，降低生命质量。抑郁症已被证实与心血管病的发病风险、病死率息息相关。然而目前尚且不知，在不同国家或地区内，存在抑郁症状的成年人发生心血管疾病和死亡的风险增加是否有所不同？
2020年6月10日，来自西蒙·弗雷泽大学健康科学教授斯科特·利尔（Scott Lear）在JAMA Psychiatry杂志上发表了一项研究，该研究明确定了在经济发展水平不同的国家和城乡地区，抑郁症状与心血管疾病和全因死亡率之间的关系。结果显示，抑郁症合并心血管病患者全因死亡率、心血管事件（CVD）发生以及合并结果的发生率均高于非抑郁症患者；城市地区的相对风险是农村地区的两倍以上，同时男性抑郁患者与所有主要结局之间的关联性也比女性强两倍[6]。
图5: Association of Symptoms of Depression With Cardiovascular Disease and Mortality in Low-, Middle-, and High-Income Countries
该研究的结果为世界卫生组织（WHO）将精神疾病的治疗和预防纳入初级保健的现行政策提供了可信性。研究也表明，人们需要对与抑郁症相关的身体健康风险有更多的认识
【论文链接】doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.1351
Circulation：猪心脏将有望成为人类心脏移植供体
心脏移植通常是患有严重心力衰竭和治疗无效果的心脏病患者唯一希望。然而，等待一颗心脏最少要6个月时间，等待时间太过漫长。2020年10月6日，有项研究证明，猪心脏将有望成为人类心脏移植供体，该研究结果发表在Circulation杂志上[7]。
图6: Progress Toward Cardiac Xenotransplantation
根据马萨诸塞州总医院（MGH）研究人员的最新科学研究表明，猪的心脏可以解决心脏患者供体长期短缺的问题。研究中描述了基因工程和药物开发帮助德国团队成功地将猪心移植给狒狒。这种开创性的心脏异种移植（将心脏从一种物种移植到另一种物种）可以延长和挽救无数患者生命。
研究员之一皮尔森说：“在过去的35年中，我们小组和其他人员进行了大量研究和努力的结果表明，猪-人的心脏移植是可行的！” 他预测，人类最早将在2021年底接受猪心脏的移植。
【论文链接】https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048186
Circulation：女性请注意，更年期提前将导致基因突变引发冠心病
多项大型的权威研究均表示，女性过早绝经与各种心血管病的发病、死亡率显著相关。甚至，有专家建议将绝经年龄纳入女性心血管病危险分层因素。然而，女性绝经过早与心血管病之间的相关机制，目前尚未明确，绝经究竟是通过何种途径导致心血管病风险增加呢？
2020年11月9日，来自美国的学者在Circulation杂志在线发表了一项研究，探讨了女性绝经年龄是如何影响心血管病的发病趋势[6]。
图7: Premature Menopause, Clonal Hematopoiesis, and Coronary Artery Disease in Postmenopausal Women
在该研究中，作者提出了一种与造血相关的疾病——意义不明的克隆性造血（Clonal hematopoiesis of indeterminate potential，CHIP）。CHIP是指由一个造血干细胞或者其他早期的起始血细胞为了更好的适应环境而发展成一个带有一些基因变异的亚型。这个亚型带有基因变异一般是非驱动性的，而且该亚型占血细胞的比率跟年龄有很大的相关型。研究表明，40岁以下的该亚型的比率只有少于1%，而超过70岁的，可能比率会高达10%-20%。
该研究纳入了两个队列中（WHI及UK Biobank）19606名绝经后妇女，其中418名（2.1%）为自然过早绝经，887名（4.5%）为手术性提前绝经。
在有过早绝经史的妇女中，各队列的CHIP总患病率为8.8%（115/1305），无绝经史的妇女为5.5%（998/18301）（P<0.001），且CHIP患病率随着绝经年龄的提前逐渐增加，绝经前妇女与未绝经妇女的CHIP患病率更高。值得注意的是，通过相关性分析，研究人员发现CHIP发病与自然过早绝经的队列有关，而与手术相关的过早绝经无关。
总而言之，该研究发现，在绝经后妇女中，过早绝经（尤其是自然绝经），与CHIP发病独立相关。妇女更年期提前可能是易患CHIP和CHIP相关心血管疾病的独立危险信号。
【论文链接】https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051775
参考文献：
1.Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med 2020; 382(13): 1199-207.
2.Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Jama 2020; 323(11): 1061-9.
3. 安塞斯生物. 慢性基础疾病的老年男性患者 是COVID-19高风险人群. 安塞斯生物 2020.
4. Sun LY, Gaudino M, Chen RJ, Bader Eddeen A, Ruel M. Long-term Outcomes in Patients With Severely Reduced Left Ventricular Ejection Fraction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Grafting. JAMA Cardiol 2020; 5(6): 631-41.
5. Liu H-H, Cao Y-X, Jin J-L, et al. Association of lipoprotein(a) levels with recurrent events in patients with coronary artery disease. Heart 2020: heartjnl-2020-316586.
6. Rajan S, McKee M, Rangarajan S, et al. Association of Symptoms of Depression With Cardiovascular Disease and Mortality in Low-, Middle-, and High-Income Countries. JAMA Psychiatry 2020.
7. Pierson RN, 3rd, Fishman JA, Lewis GD, et al. Progress Toward Cardiac Xenotransplantation. Circulation 2020; 142(14): 1389-98.
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