JACC：坏胆固醇LDL-C被冤枉了？两项大型研究显示，VLDL-C等残余胆固醇或与动脉粥样硬化性心脏病风险密切相关丨临床大发现

最近这一波降温，让不怎么出门的奇点糕都感觉到刻骨的寒意，码字都要开着电加热器了。这么冷就有两件事让奇点糕担心，一件是冬天会不会让新冠再度来袭，另一件就是家里长辈们的心血管健康了。

毕竟冬季是心血管疾病的高发期，所以最近各种健康宣教，又开始强调做好降脂、降糖、降压的重要性了。但最近的两项大型研究，却再度激起了降脂治疗领域的争议——多年来被集火的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也许不是罪魁祸首？

发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上，来自西班牙的PREDIMED临床研究分析和丹麦的哥本哈根一般人群研究（CGPS）显示，极低密度脂蛋白-胆固醇（VLDL-C）等残余胆固醇，可能与动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）关系更密切。

心问题，还是新问题？

（图片来源：Pixabay）

但这两项研究对LDL-C的作用，却得出了完全不同的结论[1-2]，所以就这么说降脂治疗不能再看LDL-C，显然还是太操切了。用JACC配发社论的话说，“别急着拥抱残余胆固醇，但可以把这些指标作为降脂治疗的补充和未来方向。”

国内外降脂治疗的主力现在还是他汀类药物，而PCSK9抑制剂目前应用比较有限。虽然在几项大型临床研究中，PCSK9抑制剂确实深度降低了LDL-C，但降低LDL-C暂时还没转化成大幅降低主要心血管事件（MACE）风险的效果[3]。

一般认为越高危的患者，越适合PCSK9抑制剂治疗

（图片来源：JAMA）

虽然国内外指南现在都强调，降脂治疗要把LDL-C降得越低越好，但也有不少研究在探索其它胆固醇的作用，如果降低这些胆固醇也有用，就能进一步减少ASCVD患者残余的心血管风险。

其实西班牙团队分析的PREDIMED研究，就是那项证实地中海饮食效果的著名临床试验，但由于近7000名参与者整体上符合ASCVD高危群体特点，试验过程中又记录了血脂水平，正好可以作为研究血脂问题的绝佳样本。

中位时间4.8年的随访期内，参与者们的LDL-C或HDL-C水平，均与MACE的发生无统计学相关性，但残余胆固醇水平每升高10mg/dL，就与MACE发生风险相对上升21%有关（P<0.001）。

研究团队将残余胆固醇≥30mg/dL（0.78mmol/L）划定为高危界限，超过这一界限的受试者无论LDL-C水平如何，均存在较高的ASCVD风险。

这张图不仅解释了高危界限，还把残余胆固醇的来路说清了

因此研究团队在论文中表示，对已经接受中高强度他汀治疗，或不能耐受他汀治疗的患者，针对残余胆固醇治疗来降低ASCVD风险，可能比使用依折麦布或PCSK9抑制剂，进一步降低LDL-C的获益更大。

而丹麦的CGPS研究则从全部10万余名参与者中抽取了2.5万人的数据，分析VLDL-C等残余胆固醇和甘油三酯（TG），对心肌梗死发病风险的影响，在中位时间11年的随访后，有1816名参与者发生过心梗。

分析显示，VLDL-C每升高1 mmol/L，与心梗风险升高107%（HR=2.07）有关，LDL-C对应的风险升高是86%（HR=1.86）。对含载脂蛋白B（apoB）脂蛋白升高导致的心梗风险，VLDL-C能够解释50%，而LDL-C和IDL-C加在一起也只能解释29%。

这张图则是从机制层面分析了VLDL-C/IDL-C对ASCVD发病风险的作用

丹麦团队同样在论文中指出残余胆固醇的“残余风险”影响，但也表示CGPS研究只是观察性的，而且目前也没有什么临床研究，专门入组残余胆固醇较高的患者去降脂，结论都还需要随机对照试验去证实。

而将来的临床试验，或许就是多靶点降脂新药们的天下啦。不管降的是哪种胆固醇，只要能把心血管风险压低就是好事儿。

参考资料：

1.Castaer O, Pintó X, Subirana I, et al. Remnant cholesterol, not LDL cholesterol, is associated with incident cardiovascular disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76(23): 2712-2724.

2.Balling M, Afzal S, Varbo A, et al. VLDL cholesterol accounts for one-half of the risk of myocardial infarction associated with apoB-containing lipoproteins[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76(23): 2725-2735.

3.Silverman M G, Ference B A, Im K, et al. Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2016, 316(12): 1289-1297.

头图来源：Pixabay

本文作者 | 谭硕