凤凰独家 | 鱼油可治心脏病？辟谣来了，这个鱼油不是维生素鱼油
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文/黄绒 (旅美生物学者)
鱼油可降低降低特定高危人群心血管疾病风险？
12月的第三周，美国食品和药物管理局（FDA）批准扩大使用VASCEPA（乙酸乙酯）作为辅助（二级）疗法，用于治疗成年人某些种类的心血管和中风疾病。这一消息在心血管医疗产业引发不小震动，一方面这是治疗高血脂的他汀类面世多年后，FDA首次批准心血管治疗新药，尽管其用途目前仍只限于辅助，另一方面这是第一种也是目前唯一一种获得批准的有效活性成分来自天然鱼油的心血管药物。尽管科学家们强调，这是个鱼油的衍生物的单分子处方药，不是鱼油本身。但实际上，VASCEPA再次激发了医学界本已热烈的争论：形形色色的鱼油保健品到底对预防和治疗心血管疾病有没有作用？
VASCEPA的突破：FDA为何选支持它的有争议的试验数据？
VASCEPA是由爱尔兰药厂AMARIN生产的，从鱼类中的OMEGA-3脂肪酸提炼制成，早在2012年就获得FDA核准上市，用于降低血管中的甘油三酯浓度。甘油三酯是血液中的一种脂肪，甘油三酯高和低密度脂肪酸高都是高血脂的一种，对人体有隐匿但危险的损害，直接影响就是加速全身动脉硬化，最终引起脑卒中、冠心病、心梗、肾衰等严重疾病。
人们常说，血管年轻，人就年轻。中国现有心血管病患病人数高达2.9亿，每年死于心血管疾病的人数约为350万，而且越来越年轻化，在全世界范围内，它也是人类主要致死疾病之一。传统上，心血管疾病的危险因素包括年龄、性别、遗传、吸烟、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、体力活动不足、左心室肥厚等。近年来，新的危险因素及相关指标不断得到证实和确认，包括血脂、炎症因子等生物学指标及无创动脉硬化指标等。
但是，尽管甘油三酯被认为与动脉硬化相关，VASCEPA也可以降低甘油三酯浓度，并不意味着这种药就可以用于预防和治疗心血管疾病，因为“降低甘油三酯酯便能预防心脏病发作或中风”这种似乎顺理成章的假设并没有得到医学界证实。事实上，这10年来，AMARIN积极展开这方面的试验，目的就是证明两者相关。
根据2018年底AMARIN赞助的一项提交给美国心脏病学会年会的报告（同时发表于《新英格兰医学期刊》），共8179人参加了VASCEPA的临床试验，这些人患有糖尿病和心脏病，或者是这两种疾病的高风险族群，正在接受降胆固醇药史他汀（STATIN）治疗中。试验中，一半受试者每天服用4克Vascepa，另一半人服用矿物油胶囊作为参照。五年后，大约17%服用Vascepa的患者出现了心脏病发作、中风或动脉堵塞之类的症状需要医疗护理，而另一组服用矿物油胶囊患者的发病率为22%。AMARIN因而认为，鉴于上述结果及受试者服用VASCEPA后均未出现任何其它健康风险，足证药物相当有效和安全。
尽管一些医学界人士对VASCEPA的临床试验结果表示吃惊，但显然FDA站在了药厂一边。主持上述研究的哈佛医学院医学教授Deepak L.Bhatt对此表示欢迎。他说：“FDA批准VASCEPA作为他汀类药物治疗的补充，以降低心血管疾病的风险，这是心血管预防的一个重要里程碑。自从近30年前他汀类药物问世以来，心血管疾病预防领域首次出现如此重大变化。许多患者将受益于这一历史性的医疗进步。”
FDA药物评估和研究中心代谢和内分泌产品部代理副主任John Sharretts则说："FDA认识到，有必要向心血管疾病提供额外的医学治疗。今天的批准将为甘油三酯升高的患者和其他重要危险因素（包括心脏病、中风和糖尿病）提供辅助治疗方案，帮助降低他们患心血管疾病的风险。”
当然，最开心的还是AMARIN。目前，VASCEPA一个月份的药量售价大约为280美元，绝大部分美国医疗保险都将其纳入了医保药品范围，去年销售额已经达到2.3亿美元，Amarin在2019年初将销售队伍规模扩大了一倍，计划2020年初将销售队伍规模再扩大一倍，达到800人。预计2020年销售额有望突破30亿美元。
汀类药物达到最大耐受剂量后的辅助疗法
尽管取得了突破，但FDA目前仍将VASCEPA定义为辅助疗法的药物，具体说，就是作为最大耐受剂量他汀类药物的辅助疗法，当患者使用他汀类药物治疗后低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平得到控制、但甘油三脂水平依然≥150mg/dL时，或者患者存在心血管疾病或糖尿病、有两个或更多心血管疾病危险因素时，用于降低心肌梗塞、中风、冠状动脉血运重建、需要住院治疗的不稳定性心绞痛的风险。
据估计，在美国将有数以百万计的高危患者可以从这种独一无二的处方疗法中获益，但治疗心血管疾病的主力还是他汀类药物，即3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药。这是目前最有效的降脂药物，不仅能强效地降低总胆固醇和低密度脂蛋白，而且能一定程度上降低甘油三酯，还能升高高密度脂蛋白，可谓一种全面的调脂药。
他汀类药物的作用机制是通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面低密度脂蛋白受体数量和活性增加，使血清胆固醇清除增加、水平降低。近年来，研究还发现他汀类药物在降脂以外还有多方面作用，其中包括抑制动脉粥样硬化与血栓形成、缓解器官移植后的排异反应、治疗骨质疏松症、抗肿瘤、抗老年痴呆等。
而他汀类药物的常见不良反应与用药剂量密切相关，主要需要警惕肌病和肝脏不良反应，其他还有胃肠反应、皮肤潮红、头痛等。
出现肌炎及严重横纹肌溶解的病例是比较罕见的，且多发生在合并多种疾病和（或）联合使用多种药物的患者。横纹肌溶解常表现为CK（磷酸激酶）显著升高（高于正常值上限10倍以上），可能伴有血肌酐升高，且常伴有肌球蛋白尿和肌球蛋白血症，并可引起急性肾衰竭。
肝功能受损的表现为血清谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)水平升高，在接受他汀治疗的患者中，仅约1%-2%出现肝酶水平较高幅度升高（超过正常值上限3倍），肝酶增高多为一过性，多发生在开始治疗或增加剂量的前3个月，一般停药后肝酶水平即可下降。
正是因为有上述副作用，所以他汀类药物达到最大耐受剂量后便可能出现危险，这时候也就是VASCEPA可以扮演辅助角色的时候了。
这个鱼油与维生素鱼油还真不是一回事
尽管有效成分来自鱼油，FDA认定为新化学药品的VASCAPE本质上与市面上那些普通鱼油产品，包括膳食补充剂和保健品等有着本质区别。
就在VASCEPA提交相关研究报告的那次美国心脏病学会年会上，同时有一部分研究人员提交的实验结果显示，被视为保健食物的维他命Ｄ及鱼油中的OMEGA-3脂肪酸，并无法显著预防癌症或心脏病的作用，另一部分则声称，发现服用从鱼油中提纯的药物，可有效预防中风、心脏病等心血管疾病。
支持VASCEPA结论的是一项针对药物Lovaza中不同配方OMEGA-3脂肪酸的研究。研究人员跟踪调查了近2.6万人，中位数时长超过5年。结果显示，服用这种药物的人心脏病发作几率比服用无效对照剂的人低28%，患各种心血管疾病的几率低8%。每周食用鱼肉不足1.5份的人在服用这种药物后，OMEGA-3摄入量增加，从而心脏病发作次数减少。研究未发现中风病例减少。
与此同时，美国波士顿布里翰妇女医院（BWH）及哈佛医学院（HMS）的研究人员，针对超过2.5万名平均年龄50岁以上、没有癌症、中风或心脏病等病史的多族群美国人展开的临床试验显示了截然相反的结果。
受试者每日被随机给予维他命Ｄ、Omega-3脂肪酸或安慰剂，5年后，检测这些营养补充品对疾病的影响。结果，在维他命Ｄ的试验中有1617人罹癌，其中793人定期服用维他命Ｄ，824人服用安慰剂。另有905人罹患中风、心脏病等心血管疾病或因此死亡，其中396人定期服用维他命Ｄ，409人服用安慰剂。这些数字显示，维他命Ｄ与降低癌症及心血管疾病的关系甚微。
在Omega-3脂肪酸的试验组中，则有820名摄取者及797名安慰剂组人士罹癌。有386位每日摄取一公克Omega-3脂肪酸的受试者出现心血管问题，另有419名服用安慰剂人士如此，再度显示差异甚微。研究指出，未有足够证据显示，人们有必要服用这些补充品，但若已摄取，也没有理由马上停止，若有意摄取则应先咨询医疗人员。
归根到底，医学界对维他命Ｄ、Omega-3脂肪酸补充剂是否能改善人体内相应物质缺乏存有争议。通俗的说，尽管增加体内Omega-3脂肪酸对健康有好处，除抗发炎外，也可同时支援神经系统发展及生命周期中每一阶段的功能。但吃保健品能不能实现这一目的是个疑问。美国心脏协会建议，一般成年人每周摄取2至3次深海鱼，如鲑鱼、鲔鱼、秋刀鱼、鳀鱼、鳕鱼等就可以获取足够的Omega-3脂肪酸。
美国心脏病学会取消鱼油降低心血管病与癌症风险的推荐
摄入来自海洋鱼类的omega-3脂肪酸来降低心血管疾病和癌症的风险，在相当长的时间里，可能已成为医生或者普通人的基本常识。
美国心脏病学会曾经在2002年的时候，向人们推荐摄入omega-3脂肪酸来预防冠心病。不过之后随着研究数据的刷新，专业观点也经过了多次修改，目前美国心脏病学会已经取消了该推荐。
2018年，服用鱼油作为膳食补充剂来预防心血管疾病和癌症的做法，受到了发表于权威医学期刊的三项大型研究的巨大挑战——新证据和新观点认为，鱼油作为膳食补充剂，对于没有已知心血管疾病的人群，并不能起到预防作用。
但这一观点，显然并没有得到中国，尤其是老人的认同。据不完全统计，每年至少有将近上亿美元的鱼油产品进入中国。而在美国的许多华人回国常带的礼物中，鱼油也基本排在首位。
国人常说，缺什么补什么。但是，人体生物科学相当复杂，往往并不能如此简单的保健或预防某一类疾病，这可能是保健品厂商和食疗推崇者的逻辑链中经常忽略的一环。而且，就通过鱼油保健而言，也不是适用于所有人的，因为会抑制血小板凝集，故凝血功能不全者（如血友病患者），或服用抗凝血剂、阿斯匹灵等都要忌吃鱼油，其他如胃溃疡患者，以及怀孕第32周后孕妇及对鱼类过敏者，食用鱼油前都应先征询专业医师建议。
美国心脏病协会在取消鱼油在降低心血管与癌症等疾病后，在最新的一项新研究发现，多吃核桃、杏仁、开心果等木本坚果，可能有助降低2型糖尿病患者罹患心血管疾病的风险。日常生活中，多吃这些蔬菜、坚果类食物，符合饮食健康的原则，不过目前尚没有软化血管的确切临床依据。研究还发现，在这些入口的东西之外，长期、持续的运动，却的的确确是能明显改善心血管疾病患者的血管功能，甚至还能预防心脑血管疾病。