冠心病分型新方法来了，快来听院士讲解！| QICC 2019
冠心病新分型——细述稳定性冠心病到慢性冠脉综合征的演变。
《中国心血管病报告2018》指出：目前我国冠心病患病人数已达1100万，而且发病率和死亡率呈持续增长趋势，是我国最重要的疾病负担之一。
所以近些年来冠心病领域关注度持续升温，研究也逐步深入，人们认识到冠心病是一种从无症状性冠状动脉粥样硬化病变到心脏性猝死的表型复杂的“广谱性”疾病，而合理的临床分型有助于对冠心病区分轻重缓急并进行相应治疗。
在此背景下，2019年ESC发布了《慢性冠状动脉综合征指南》，对冠心病的命名和分型进行了大幅度的调整。
对此，在今日的第十三届钱江国际心血管病会议（QICC 2019）上，张运院士结合自己的临床经验和个人思考，在大会上以“冠心病分型的新概念”发表了精彩的学术报告。
张运院士
01
冠心病分型的历史
首先张运院士对冠心病分型的演变和发展进行了系统的回顾和介绍，指出冠心病分型的观念始于19世纪80年代。- 1979年，世界卫生组织（WHO）根据临床症状、心电图表现和血清酶水平，首次将冠心病分为：原发性心脏停搏、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病中的心力衰竭及心律失常。该WHO分型对于我国的临床实践产生了重大影响，但也存在明显的缺陷：一方面该分型所依赖的实验室技术相对陈旧，另一方面该分型并未涉及不同分类冠心病在发病机制、病理改变、治疗方法和远期预后的差异，同时忽略了某些重要的临床类型（比如不稳定性心绞痛）。
1988年，基于斑块破裂是导致血栓形成和缺血事件的重要原因这一观点，美国学者Fuster V等首先提出了急性冠状动脉综合征的概念（包括不稳定性心绞痛、非Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死和缺血性猝死）。
1989年，美国著名专家Braunwald E对不稳定型心绞痛进行了细分，将其进一步分为3型（初发型心绞痛、恶化型心绞痛和静息型心绞痛）。
1999年，由于在心肌梗死早期决策再灌注治疗时尚未出现心电图异常Q波，根据有无Q波对ACS进行分型已不适宜，Braunwald E和Cannon CP共同提出了急性冠脉综合征的新分型：STEMI，NSTEMI 和UA。
2000年，欧洲心脏病学会（ESC）/ACC对心肌梗死进行再定义，建议采用新型的肌钙蛋白测定和影像学技术检测心肌坏死。
2007年，ESC/ACC/AHA/世界心脏联（WHF）发表了心肌梗死的全球定义，奠定了现代心肌梗死诊断标准的基础。至2018年心肌梗死的全球定义已更新至第四版。
至此，人们对于冠心病尤其急性冠脉综合征的认识上升到一个崭新的阶段。但是我们仍面临着新的问题：以往对冠心病分型的研究主要集中在急性冠脉综合征，而对于稳定性冠心病的探讨甚少，以至于诊断术语尚且不统一，比如2013年ESC指南采用“稳定性冠心病”一词，而2014年ACC/AHA指南则采用“稳定性缺血性心脏病”的名称。
因此《2019ESC慢性冠脉综合征指南》重新聚焦于稳定性冠心病这一亚型，在《2013ESC稳定性冠心病指南》基础上，对诊断术语和分型进行了大幅度的调整。
02
慢性冠脉综合征：新术语、新理念
《2019ESC慢性冠脉综合征指南》认为冠心病通常是进展性的，即使没有明显临床症状，病变也可能很严重，并没有真正意义上的“稳定“。
因此指南摒弃了既往“稳定性冠心病”这一说法，提出了“慢性冠脉综合征”这一新概念。而这一新术语能够与急性冠脉综合征两者一起更完美地涵盖了冠心病的全部范畴，而且无论是从疾病分类的组织架构还是从病情的动态变化，两者彼此相互补充，有利于社会公众和医务人员对冠心病更加深入的认识。
所谓的慢性冠脉综合征，简单而言是除急性冠脉综合征以外的其他缺血性冠心病患者，整体内涵与既往稳定性冠心病的定义较为相似，但是这一新术语更能反映出冠心病动态变化的病理生理特征，表明冠心病稳定只是暂时的、相对的，随时都有发展至急性冠脉综合征的风险。
其次指南对慢性冠脉综合征进行了新的分型，认为疑似或已确定的 CCS 患者包括以下 6 种：
疑似冠心病和“稳定型”心绞痛症状患者和（或）呼吸困难患者；
新发心衰或左心室功能障碍患者同时疑似冠心病；
急性冠脉综合征（ACS）患者无症状或症状稳定<1 年的患者，或近期血运重建患者；
初次诊断或血运重建后1年以上的无症状和症状患者；
心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变；
筛查时检测到无症状冠心病（CAD）患者。
另外指南对慢性冠脉综合征的病程进行了划分，将其分为三个时期，即临床前期、近期诊疗期和长程（long-standing）诊疗期，并将PCI术后一年之内定义为近期诊疗期，ACS发病一年之后定义为长程诊疗期，特别强调了疾病全程管理的理念。
因此，与急性冠脉综合征相对应的慢性冠状动脉综合征这一术语的提出，反映了目前对冠心病病理生理学机制的深入认识，本身就是一次理念上的重大跨越。
总 结最后张运院士对冠心病分型进行了总结，认为慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征这一分类简单明了，内涵丰富，能完美地涵盖冠心病的全部范畴，对我们临床实践具有重要意义。
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