临床实例分享：指南推荐的心衰治疗新方案，效果如何？

本病例在规范治疗1个月后患者症状缓解不明显、NT-proBNP下降不显著情况下将雷米普利改为沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，症状显著改善，患者病情好转。

点评专家

郭延松 教授

郭延松，主任医师，医学博士、硕士生导师。福建省卫生系统学术技术带头人，福建省立医院（福建省心血管病研究所）心内三科主任、心导管室主任，福建省医学会心血管病学分会副主任委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中华医学会心血管病学分会青年委员及心衰学组委员，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会常委，中国中西医结合学会心血管病学分会青委会副主任委员，中国研究型医院协会罕见病协会常务理事，卫生部心血管诊疗介入福建省立医院培训基地（冠心病）主任。担任《中华心力衰竭和心肌病杂志》编委、《CIRCULATION》中文版编委。

沙库巴曲缬沙坦钠片是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），由沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物。前者进入体内后代谢成活性脑啡肽酶抑制剂LBQ657，后者可阻断血管紧张素Ⅱ受体。两者优势互补，可显著改善心衰症状，抑制心肌纤维化，逆转心肌重塑。

PARADIGM-HF研究表明，沙库巴曲缬沙坦钠片较依那普利进一步降低心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%。基于这一研究结果，欧美指南同步对沙库巴曲缬沙坦钠片进行Ⅰ级推荐。

• 2016欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，对于经血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗后仍有症状的射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ级推荐，B类证据）。

• 2017美国心脏病学学会/美国心脏协会/美国心衰学会（ACC/AHA/HFSA）指南建议，对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ级推荐，B类证据）。

2018中国心力衰竭指南也与时俱进，将ARNI纳入了HFrEF患者的一线治疗方案，推荐美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ级，有症状的HFrEF患者如能耐受ACEI/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），推荐以ARNI代替ACEI/ARB，进一步降低心衰的发病率及死亡率。

病例

★ 病例资料

基本情况：

患者，男性，66岁，以“间断胸闷、胸痛8年，气短1年，再发1周”入院。

现病史：

患者于8年前因突发胸闷、剧烈胸痛伴大汗于外院诊断“急性心肌梗死”，当时植入支架三枚，术后规律口服“阿司匹林、氢氯吡格雷”等药物，症状好转。1年前出现活动后胸闷、气短、胸痛症状，于他院再次植入支架2枚。术后胸痛症状缓解，但近一周间断活动后出现胸闷、气短发作，伴乏力、下肢水肿、腹胀等不适，活动耐量逐渐减退，偶有夜间憋醒，为求进一步诊治，拟“心力衰竭”入住我院。

既往史：

2型糖尿病史17年。

体格检查：

血压100/60 mmHg，颈静脉充盈，双肺呼吸音低双肺底可问及少量湿罗音，心界叩诊扩大，心率 65次⁄分，心音低钝，律齐，腹部无阳性体征，双下肢指压凹陷性浮肿II°。其余体格检查未见阳性体征。

辅助检查：

• 实验室检查：肝肾功能（-）、心肌损伤标记物（-）、血氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：2887 pg/ml、胸部CT：双侧胸腔少量积液，以右侧为著；

• 心电图（ECG）：

图1. 患者入院心电图检查

• 超声心动图：

图2. 患者入院超声心动图检查结果

★ 诊断与治疗

入院诊断：

心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入术后，功能Ⅲ-Ⅳ级、2型糖尿病。

治疗方案及经过：

①入院药物治疗方案：

阿司匹林肠溶片100 mg，一日一次；

氢氯吡格雷片75 mg，一日一次；

阿托伐他汀钙片20 mg，一日一次；

螺内酯20 mg，一日一次；

呋塞米20 mg，一日两次；

雷米普利5 mg，一日一次（后停药）。

②调整用药经过：

• 患者病史长，入院后经1月规范治疗，患者症状缓解不明显，NT-proBNP一直处于较高水平，遂起始沙库巴曲缬沙坦钠片。

• 停用雷米普利36小时后，开始口服沙库巴曲缬沙坦钠片（2017-11-26）50 mg，一日两次；（2018年1月来院随访）加至100 mg，一日两次，口服至今。

• 2017年7月起始口服美托洛尔缓释片11.875 mg，一日一次；后逐渐加量至47.5 mg早一次（2017年11月）；于口服沙库巴曲缬沙坦钠片半年后（2018年5月）再次来院随访时加至47.5 mg，早一次 + 23.75 mg，晚一次。

疗效评估：

图3. 患者随访1年半后复查超声心动图检查结果

★ 专家点评

1. 患者病史（现病史、既往史）：患者老年男性、糖尿病患者，既往有陈旧性心肌梗死、2次经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，病史明确，此次气促症状发作，考虑缺血性心肌病导致心衰发作的可能性最大。

2. 辅助检查（生化检查、影像学检查）：根据NT-proBNP：2887 pg/ml，胸部CT：双侧胸腔少量积液，以右侧为著，患者心衰诊断明确；根据心脏彩超提示左室大，多部位室壁运动减弱，射血分数（EF）：35%，可诊断为HFrEF，结合冠脉造影复查三支病变，支架内再狭窄，病因可明确为冠心病。

3. 疾病诊断：结合病史、辅助检查，本病冠心病、缺血性心肌病、心力衰竭诊断明确；对于该患者心衰病因需要与扩张型心肌病（扩心）、糖尿病心肌病等鉴别（扩心往往发病更年轻，除表现为全心扩大、左室大为主外，室壁运动呈普遍减弱而非节段性减弱，与本病例不相符，本病例的冠脉造影结果更加排除扩心；而糖尿病心肌病较为少见，往往需要排除冠心病及其他心脏病引起的原发性心肌损害后方需考虑，该患者虽长期有糖尿病病史，但冠脉病变明确，故无需进一步考虑该病）。

4. 治疗方案：该患者系缺血性心肌病引起反复心衰发作，因此基础病因治疗最为重要。本病例1年前再次出现胸闷痛、气促主要是冠脉病变进展引起心肌供血不足、心脏储备功能欠佳引起，经过再次血运重建后1年来反复再次心衰发作，说明心脏已存在不可逆重构表现，缺血性心肌病逐渐进展，此次再度心衰发作后入院后行冠脉造影复查再次发现支架内再狭窄、冠脉病变继续进展，因此最根本的治疗是血运再重建治疗，本例患者正是在再次PCI解决了冠脉狭窄病变让其心衰症状明显改善。

不过对于基础病因的治疗，该患者糖尿病、多支病变、已行2次PCI治疗，并出现支架内再狭窄，选择冠脉搭桥手术可能对其长期预后及生活质量具有更好的效果。其次，本病例在规范金三角使用1个月时间患者症状缓解不明显、NT-proBNP下降不显著情况下将雷米普利改为沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，通过后期的治疗效果来看还是比较成功的，正如PIONEER-HF研究提示，心衰急性期稳定以后，院内及早启动沙库巴曲缬沙坦钠片治疗应该越早越好，患者能够更早并长期获益。

在慢性心衰的患者中容量管理往往是一件很困难的事，而利尿剂的使用更是慢性心衰患者中最不好调控的，而沙库巴曲缬沙坦钠片中的沙库巴曲可通过抑制BNP裂解起到利尿作用，刚好对慢性心衰患者的容量控制起到很好的作用，也弥补了利尿剂依从性欠佳的缺陷。

5. 治疗结果及随访：该病例1年多来的随访结果尚可，但由于多次行PCI术、伴有糖尿病、有支架再狭窄史，需要密切随访，建议1年后复查造影。

在本例患者沙库巴曲缬沙坦钠片的使用并未发现副作用，且更为可喜的是通过改善了心功能使血压水平有所升高，因此是个沙库巴曲缬沙坦钠片用于缺血性心肌病治疗比较有效的经典案例。