心内科——冠心病概述（一）

一、冠心病临床分型

1、隐匿型冠心病或无症状性心肌缺血：无症状但有心肌缺血的心电图改变，心肌无组织形态改变。

2、心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌却血不足引起，心肌多无组织形态改变。

3、心肌梗死：症状严重，没冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。

4、缺血性心肌病：长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，过去称为心肌纤维化或心肌硬化，表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。

5、猝死：突发心搏骤停而死亡，多为心脏局部发生的生理紊乱或起搏，传导功能发生障碍引起严重心律失常所致。

根据发作特点和治疗原则不同分为：

1、慢性冠脉病：也称慢性心肌缺血综合征，包括稳定型心绞痛，缺血性心肌病和隐匿性冠心病。

2、急性冠状动脉综合征，只由于冠状动脉急性变化，血流突然减少，包括不稳定型心绞痛，非st段抬高型心绞痛，st段抬高型心肌梗死和冠心病猝死。

二、检查方法

1、静息心电图：约半数以上心电图正常。

2、心电图运动试验：如平静心电图未见心肌缺血表现，可进行运动试验，以增加心脏负荷，激发心肌缺血。

3、心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血或心肌梗死图形。

4、心电图连续监测：适用于在日常活动时有心肌缺血发作，而用其他检查不能发现的无症状型的冠心病患者。

5、²º¹铊心肌现显像：根据休息或运动后有无铊显像的灌注缺损来协助诊断，急性心肌梗死后瘢痕或明显心肌缺血区可示灌注缺损，运动心肌灌注显像法可检出单支冠状动脉病变的患者，比心电图运动试验更为敏感，对不能适当运动的病人，在做心肌灌注闪烁现象前，可用应用潘生丁、腺苷和多巴胺等药物试验，引起“冠状动脉窃血”类似运动试验。

6、超声心动图：二维超声心动图对评估慢性冠心病病人左室整体和局部功能有用，在运动后立刻进行超声显像，可通过确定新的室壁运动异常部位来检出心肌缺血部位，诊断准确性与运动²º¹铊心肌灌注核素闪烁法显像的准确性相似，优于心电图运动试验。

7、多层螺旋ct冠状动脉成像：进行冠状动脉二维或三维重建，用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，对于判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义。

8、冠状动脉造影：本造影适用于不能确诊的可疑心绞痛病人或虽经内科治疗心绞痛仍较明显为明确病变程度，为冠脉腔内形成术或灌冠脉搭桥手术做准备。

三、稳定型冠心病

1、稳定型冠心病包括慢性稳定型劳累性心绞痛、已有冠心病或新近发生的休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者（低危不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）以及可疑的无症状缺血性心脏病患者，（有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）其中，稳定型心绞痛，亦称劳力型心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征，其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油制剂后疼痛可迅速消失，疼痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。

2、临床表现

⑴症状：疼痛是心绞痛的主要症状。典型发作为突发性疼痛，大多有诱发因素，如用力过度、劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）饱餐或突然受冷等，疼痛多发生于激动或劳累的当时，而非之后，心绞痛程度取决于心血管组塞或痉挛程度、个人痛阈、心功能、心脏肥大、心脏做功及侧枝循环情况，疼痛的部位与以胸骨后痛最常见，也可以是心前区痛，疼痛的范围为一区域，而不是一点，并常放射至左肩及左上肢前内侧，达无名指和小指，有时疼痛放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴消化道症状，偶尔放射区疼痛成为主要症状，而心前区痛反而不明显，疼痛的性质因人而异，多为沉重、压榨，窒息或闷胀感，有时有濒死的恐惧感，心绞痛的特征是疼痛的程度逐渐加重，然后逐渐减轻、消失，很少呈针尖样或搔抓痒痛，也不受体位或呼吸的影响，疼痛持续时间多为1-5min，很少超过15min，休息或含用硝酸甘油片在1-2min内消失。疼痛的程度可轻可重，重者常迫使病人停止动作，不敢活动和讲话，伴面色苍白、表情焦虑、甚至出冷汗。重症心绞痛，特别是多支病变者，对硝酸甘油反应迟钝或无反应。

⑵体征：平时一般无异常体征，心绞痛发作时，常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血导致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

3、心电图特征

约有半数病例平时静息心电图在正常范围内，也可能有陈旧型心肌梗死或非特异性ST段及T波改变，有时有室性。房性过早搏动或传导阻滞等心律失常。

当心绞痛发作时，以R波为主的导联上可有ST段降低及T波低平或倒置等心肌缺血改变，心肌缺血时可出现明显的ST段压低，（≧0.1mV)，发作缓慢后恢复，有时仅出现T波倒置，或在平时T波倒置的病例，于发作时T波变为直立，即所谓假性正常化，T波改变对心肌缺血的意义虽不如ST段，但如与平时心电图相比有明显差别，也有助于诊断.

4、稳定型心绞痛分级

根据加拿大心血管学会分级分为四级。

Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限制，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛，一般情况下平地行走200米以上或登楼一层以上受限。

Ⅲ级：一般体力活动明显受戒，一般情况下平地步行200米内，或登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）或休息时即可发生心绞痛。

5、内科处理

⑴控制危险因素

①调整血脂：所有稳定型心绞痛患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体重体质量。饮食指导，以减少饱和脂肪和胆固醇摄入，血脂异常者必要时应给予充分剂量的他丁类治疗，对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物。（包括叶酸等）。

②控制血压：血压＞140/90mmHg的患者需接受降压治疗，减少钠盐和奶制品的摄入，根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括ACEI/ARB或β受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、CCB类药物等。

③糖尿病的处理：病程短，预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白＜7%，对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其它并发症，控制糖化血红蛋白在7%-9%。

④体力活动：应鼓励患者每周5-7天，做30-60分钟中至大活动量的有氧运动，同时参加其他活动，以改善心肺功能。

⑤控制体质量：每次患者就诊时，均应测定体质证指数和腰围，鼓励患者控制体质量，生活方式干预，体力活动等，使体质量和腰围控制在一定范围内，最初的措施是使体质量下降，5%-10%。

⑥戒烟：鼓励患者戒烟和避免二手烟期。

⑦精神因素的处理：因筛选患者是否存在抑郁症，必要时给予治疗。

⑧控制酒精摄入。

⑨环境污染：避免接触污染环境，减低心排心血管事件。

⑵预防心肌梗死和死亡

①抗血小板控制：如无禁忌症，均应每天服用70-150mg阿司匹林，如存在阿司匹林禁忌症，可用氯比格雷，对于高危患者，可双联抗血小板治疗，但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗。

②β受体阻滞剂：如无禁忌证，应起动β受体阻滞剂治疗，以减低死亡风险。

③肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂：所有稳定性冠心病伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、慢性肾病患者，如无禁忌指征，均应接受ACEI/ARB。

④流感疫苗接种：推荐每年接种流感疫苗。

⑤他丁类药物：他丁类药物能有效降低TC和LDL-C，还有延缓斑块进展，稳定斑块和抗炎等调制以外的作用。

⑥不推荐其他治疗以试图减少心肌梗死或死亡风险：如更年期女性激素替代疗法、维生素c、维生素e、叶酸、维生素b6、维生素b12、大蒜素、辅酶Q10等。

⑶对症治疗：

①抗心肌缺血治疗：舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾有助于快速缓解症状，β受体阻滞剂应是缓解稳定型心绞痛患者的优先选择，当β阻滞剂治疗控制症状不佳时，可用CCB或长效硝酸酯，或联用β受体阻滞剂，也可用长效非二氢吡啶类CCB代替β受体阻滞剂，其他药物也可能在抗心肌缺血治疗具有一定的作用，如伊伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪，别嘌呤醇和吗多明等。

②难治性心绞痛其他治疗：可考虑采用体外反搏和进行心肌血管重建和脊神经刺激等方法用于治疗顽固性心绞痛。

6、血运重建

稳定型冠心病患者的冠脉血运重建除改善症状外，更需注重改善患者的远期生存率，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI），冠状动脉旁路移植术（CABG）。

PCI或CABG的选择需根据冠状动脉病变的情况和患者对于开胸手术耐受程度及患者的意愿等综合考虑，推荐对无保护左主干和复杂冠脉病变患者由心脏团队做出血运重建决策，对无保护左主干患者计算STS和SYNTAX积分是合理的。冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支路旁移植+其他冠脉血管PCI治疗，适用于以往经典的CABG患者，缺乏合适的移植血管，前降支不宜PCI等情况。

7、随访

每年至少随访一次，包括评估症状和临床心功能状态，心电图检查，检测某些并发症，例如心力衰竭，心律失常危险因素控制情况以及改变生活方式和药物治疗的依从性，对新发或加重心力衰竭或心肌梗死患者，应用超声心动图或和核素显测定LVEE和节段性室壁运动，注意监测冠心病患者常见的重要合并症（糖尿病、抑郁症、慢性肾病、高血压）新近发生或症状加重但又不支持不稳定型心绞痛诊断的稳定型冠心病患者，推荐运动试验，如不能用动或心电图，不能分析，例如完全性左束支阻滞，则推荐药物负荷核素心肌显像、超声心动图和心脏MRI，不管这些患者的运动能力如何，冠脉CTA对评估旁路移植血管或直径＞3mm支架也可能有用，但冠脉CTA不主张用于直径＜3mm的自身冠脉中重度钙化的患者。

对以往存在无症状性心肌缺血，反复发生心脏事件危险性高，不能适当运动，心电图不能分析心肌缺血，以往不完全血运重建的稳定型冠心病患者，每两年行核素心肌显像，超声心动图或心脏MRI随访。如能适当运动且心电图可以分析心肌缺血时，则可考虑每年一次心电图运动试验，但对无新近发生症状或症状加重，以往没有无症状性心肌缺血症状，不存在复发心脏事件高风险的稳定型心肌缺血患者，每年心电图运动试验的有用性还没明确，对无症状性心肌缺血患者不推荐CABG后每五年或PCI后每两年行动运动实验或药物复核素心肌显像、超声心动图或冠脉CTA的随访。