一文打尽：冠心病、心绞痛、心梗是什么？

目前，冠心病是越来越低龄化，笔者甚至见过不到30岁的人就因为冠心病住院治疗。我们总听说身边某某因为癌症而去世，但根据2016年全世界的调查数据，因为冠心病而去世的人要超过所有癌症的总和。

冠心病的全称为“冠状动脉性心脏病“，也就是冠状动脉异常导致心脏生病。

上图那些心脏表面迂曲的红色血管，就是冠状动脉。大的冠状动脉主要走行在心脏表面，就像给心脏戴上个帽子，于是得名冠状动脉。心脏日夜不休地搏动，所需的血液就主要由心脏表面的冠状动脉提供。冠状动脉由于粥样硬化（见下图），或血栓栓塞、血管痉挛，导致管腔狭窄，下游的心肌得不到充分的血液灌注，于是就出现了冠心病的心脏缺血症状。

准确来说，冠心病是否出现症状取决于供氧与需氧能否保持平衡。有些人的冠状动脉尽管狭窄很严重，但是由于平时运动较少，心脏负荷小，冠心病的症状并不会表现出来；另外一些人可能平时要经常参加体力劳动，就算冠状动脉只狭窄了一点，也有可能在心脏负荷大的时候表现出冠心病的症状；另外，由于上图中冠状动脉斑块破裂、糜烂，可以瞬间在冠状动脉中引发血栓，几乎完全阻断冠状动脉的血流，这时的胸闷、胸痛凶猛而剧烈，甚至可能致命。

根据目前公认的1979年WHO分类，可以将冠心病分为以下5类：

①隐匿型冠心病：检查发现存在心肌缺血，但没有冠心病的症状，又名无症状性心肌缺血。

②心绞痛：有发作性胸痛的症状，但发作时没有心肌缺血坏死，通常是由一过性心肌供血不足所导致，通常可以分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，二者的区别可以通过我们后面的文章了解。

③心肌梗死：严重、持续的心肌缺血导致心肌发生坏死。

④缺血性心肌病：长期心肌缺血，导致心肌逐渐坏死、纤维化，进而出现的心脏变大、心力衰竭和心跳不齐。

⑤冠心病性猝死：缺血心肌局部生理功能紊乱，释放出异常电信号，可以导致心脏瞬间失去泵血功能而猝死。

但实际上，根据疾病发生机制与进展速度不同，我们更倾向使用慢性心肌缺血综合征和急性冠脉综合征这种二分类的方法来对冠心病进行分类：

①慢性心肌缺血综合征：主要由慢性冠状动脉管腔狭窄所致，病情较稳定，包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛、缺血性心肌病。

②急性冠脉综合征：主要由急性冠状动脉内血栓形成、血管痉挛所致，病情变化快且较危重，需要及时就医，包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和冠心病性猝死。

心绞痛是指由于心肌缺血所导致的胸部不适，但目前我们发现它其实并不仅限于胸部。当心肌缺血时，心肌的能量供应减低、炎症因子释放、有害物质累积，被心脏上面的神经末梢感受到，就产生了心绞痛。这个过程有点类似于长时间高负荷运动导致的肌肉不适。

心绞痛往往不是针刺、刀割这种尖锐的疼痛，也不是字面意义上的类似于空腔脏器痉挛样的“绞痛”，而是胸前区紧缩、感觉有东西压在这里，或者窒息感、胸部充填感、灼烧感，有时候无法形容不舒服性质及位置，但是患者会将手按压在胸前正中。

心绞痛往往是一个逐渐加重再逐渐减轻的过程，这和心绞痛的发生原理——心肌缺血有关。如果胸部不适是突然发生、突然终止的，那么这种不适很有可能并不来源于心肌缺血。心绞痛通常不会因为体位改变、呼吸、捶打胸部而加重或减轻。

心绞痛发生的部位往往不是胸前一小片区域，而是弥漫的大片区域，通常位于胸骨后。除此之外，不适感还可能发生在上腹部、背部、肩部、上臂、前臂、手腕、手指、颈部、咽喉、下颌甚至牙齿。对于一位患者来说，每次心绞痛的部位往往比较固定；如果部位发生了变化，很可能提示冠心病有了新进展。

心绞痛可以由各种心脏负荷增加的情形所触发，比如体育运动、寒冷、情绪变化、进食、躺倒，还有某些药物。

时间上，心绞痛在清晨更容易出现，持续时间数分钟，在心脏负荷减小或心肌血供改善后可以迅速缓解。

除了心绞痛外，还有一些其他原因也可能导致胸部不适，下面列出了一部分：

除了心绞痛外，心肌缺血还可能出现呼吸急促、恶心呕吐、出汗、乏力等其他表现。

心绞痛的分类标准众多，我们在这里只简单介绍一种对患者参考意义最大的分类方法：

①稳定型心绞痛：1-3个月内心绞痛发作频率、持续时间、诱发心绞痛的条件、含服药物后缓解时间保持稳定。

②不稳定型心绞痛：除稳定型心绞痛外其它类型的心绞痛。

与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛一般具有以下特点：在休息时出现，持续可达10分钟以上；最近2个月刚刚出现，或者心绞痛很剧烈；心绞痛发作一次比一次严重。不稳定型心绞痛是一种较为危险的情况，很有可能发展为更为严重的心肌梗死，需要及时前往医院就诊。

心肌梗死是心肌的缺血坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久缺血，导致心肌急性坏死。

上文提到过心绞痛，心绞痛和心梗的主要区别在于，心绞痛的病因是短暂的心肌缺血，不伴有明显的心肌坏死，因而症状较轻，持续时间较短，心电图改变不明显，血液中心肌破坏而释放的物质（心肌损伤标志物）在心绞痛时也并不升高。但是，不稳定型心绞痛容易进展为急性心肌梗死，也需要同心梗一样进行更为积极的治疗。

心肌梗死典型的表现有：

①疼痛：对于原有心绞痛的人，疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但在发作可能并不是运动、情绪激动所诱发，疼痛程度也较前加重，可持续几小时甚至几天，原来休息或含服硝酸甘油片能缓解的，现在也不能缓解了。

②烦躁、低烧、心慌、出汗、甚至濒死的感觉。

③可能出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛。

④严重的心肌梗死可能导致血压下降、神志模糊、晕倒、尿量迅速减少（主要因为心脏泵血差，肾脏血供不足）等表现。

急性心肌梗死目前分为5种类型：

I型心肌梗死：由于冠状动脉本身病变（粥样硬化斑块破裂、溃疡等形成血栓）引起的心肌梗死。

II型心肌梗死：由于其他原因导致的冠状动脉血供减少（冠状动脉痉挛、冠状动脉被其他部位来源的血栓堵塞）或心肌对氧需求增加（心跳、血压异常），导致心肌的氧供应小于氧需求，进而发生心肌梗死。

III型心肌梗死：突发的心梗导致猝死，不过不好确定是否由于心肌梗死而去世。

IV型心肌梗死：与支架植入（PCI）有关的心肌梗死，根据出现时间的不同可以划分为IVa（支架植入同时导致的心肌梗死）和IVb（支架植入后形成血栓导致的心肌梗死）。

V型心肌梗死：心脏外科搭桥手术（CABG）所导致的心肌梗死。

上面5种分型不仅是产生心梗的机制不同，对心梗患者生命的威胁也大不相同。根据2011年美国和欧洲的研究，上面几种心梗类型对应的180天内死亡风险分别是：

支架植入术目前已经很普及，但是如果在支架植入后不遵照医生的指示服药，在支架内形成血栓，按照目前的研究结果来看，会产生最凶险的心梗类型，因此药物是不能随意停的。另外，如果担心支架植入导致心梗是大可不必的，因为在需要植入时如果没有植入，可能会带来更严重的后果，两害相较取其轻，权衡利弊做出决定最重要。

另外，根据心电图表现，还可以将心肌梗死分为ST段抬高型（STEMI）和ST段非抬高型（NSTEMI）。一般在急性期STEMI较NSTEMI严重，处理也更加积极。但是，目前的研究认为NSTEMI对患者远期生存威胁要大于STEMI。