高血压合并冠心病患者的降压药如何选择？

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。冠心病的发病风险与高血压密切相关。无论收缩压还是舒张压的升高均会增加冠心病的发生风险。然而，我国高血压合并冠心病患者的血压控制率较低，2009 年中国高血压合并冠心病患者门诊血压控制率仅为31.3%。那么高血压合并冠心病患者如何选择降压药呢？

高血压合并冠心病患者的用药原则是在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。

美国成人高血压治疗指南（JNC 8）对于高血压合并冠心病的降压治疗推荐使用β-受体阻滞剂（洛尔类）和ACEI（普利类）/ARB（沙坦类）作为首选，这些药物既能降压同时又可减少心肌氧耗量，改善心肌重构。由于CCB（钙离子拮抗剂）具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐使用β-受体阻滞剂＋CCB。

1β-受体阻滞剂（洛尔类）

这类药物能够抑制交感神经的活性、减弱心肌收缩力及减慢心率发挥降压作用，从而降低心肌氧耗量。高血压合并冠心病患者优先推荐具有高选择性的美托洛尔和比索洛尔。在急性冠脉综合征患者中，推荐在发病24小时内应用，至少应用3年以上。2012美国稳定型心绞痛管理指南推荐使用β-受体阻滞剂作为初始治疗以缓解症状，β-受体阻滞剂降低死亡风险的益处独立于其他药物之外。

2 ACEI（普利类）

在高血压合并稳定型心绞痛患者中，推荐无ACEI禁忌证的患者均应一线应用ACEI。《血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在心血管病中应用中国专家共识》指出，对于急性冠脉综合征中ST 段抬高型急性心肌梗死、非ST 段抬高型急性心肌梗死及不稳定型心绞痛应用ACEI均能降低心血管死亡风险，临床上治疗这几类疾病推荐首选ACEI ；对于冠心病二级预防及心血管病高危患者也推荐使用ACEI。

3 ARB（沙坦类）

沙坦类已被《中国高血压防治指南2010》列入高血压合并冠心病治疗的适应证，推荐不能耐受ACEI 的患者优选ARB进行降压和改善预后治疗。但在改善冠心病患者预后方面，ARB较ACEI 无明显优势。

4 CCB （地平类和非地平类）

钙离子拮抗剂包括二氢吡啶类（地平类）和非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）。：二氢吡啶类CCB有较好的抗动脉粥样硬化作用，我国《二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性稳定性冠心病中应用中国专家共识》提示二氢吡啶类CCB 和非二氢吡啶类CCB均可用于冠心病的治疗。高血压合并冠心病患者应用地平类降压药时应选用长效制剂（氨氯地平、非洛地平），因为短效CCB 虽然也能降低血压，但常会加快心率，增加心脏氧耗量。在稳定型心绞痛或急性冠脉综合征患者中，目前研究证实CCB对心血管预后无明显改善，推荐可作为β-受体阻滞剂不能缓解的心绞痛治疗的一种选择，优先推荐使用非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）。

5 利尿剂

噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）已被证实可改善高血压合并稳定型心绞痛患者的预后。在高血压合并急性冠脉综合征患者中，利尿剂优先用于合并充盈压升高、肺静脉阻塞或心力衰竭患者。

6 硝酸酯类（5单硝酸异山梨酯）

在高血压合并稳定型心绞痛或急性冠脉综合征患者中，推荐对于不能耐受β-受体阻滞剂的患者应用长效硝酸盐类药物缓解心绞痛，或者在β-受体阻滞剂效果不佳时加用硝酸盐类药物。

在缓解心绞痛症状方面，β-受体阻滞剂较CCB更有效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，β-受体阻滞剂和CCB 相当。对于无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β 受体阻滞剂，此时CCB 应为首选药物。

虽然长效CCB 能减少心绞痛发作。但硝苯地平控释片未能显著降低一级疗效终点（全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点）的相对危险，而氨氯地平却能降低主要终点事件（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、因心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院）的风险。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。