乙肝大三阳比小三阳严重？肝病医生说不一定！小三阳比大三阳严重

在日常门诊，很多患者朋友会问这个问题：乙肝大三阳严重还是小三阳严重？如果让一些患者回答，大多数人会说：大三阳严重，因为“大”嘛。

嗯，“大”这个词和“小”是对立的，从字面上的意思看，“出大事了”，“那是小问题”，这样的表达让人一眼就能明白孰轻孰重。

通常情况下，乙肝大三阳和小三阳相比，大三阳似乎在很多方面，比小三阳“严重”一些，但这“很多方面”里，并不都是指病情。

有些时候，乙肝小三阳患者可能比大三阳患者的病情严重得多。

乙肝大三阳和小三阳的区别

乙肝大三阳和小三阳的区别，在于乙肝病毒e抗原（HBeAg）是阳性的还是阴性：如果是阳性，提示属于乙肝大三阳的范畴；如果是阴性的，则属于乙肝小三阳的范畴。

我们临床上看到的13、135、1345、12345阳性，其实都属于“大三阳”的范畴，其中的“三”是大三阳的标志性的"3"，表示的是e抗原。

HBeAg阳性，是病毒在大量复制的标志物。乙肝大三阳的HBeAg阳性，提示乙肝病毒复制活跃，因而患者的传染性强。而HBeAg阴性，也就是145、15、14阳性，都属于小三阳的范畴，而大三阳相反，表示乙肝病毒的复制由于受到人体免疫系统的抑制，复制不活跃，因而传染性弱。

大小三阳的说法，是俗称。

其实，这样的叫法，会给人以压力，国际上把这两种情况称为HBeAg阳性慢性乙肝病毒感染和HBeAg阴性慢性乙肝病毒感染，就非常合适。

但是，这个也不是绝对的。

乙肝病毒基因变异的小三阳

HBeAg与乙肝病毒DNA载量有良好的相关性，也就是说，如果HBeAg阳性，一般HBVDAN是高的。

HBeAg消失，出现乙肝病毒e抗体（HBeAb），叫血e抗原的血清学转换。HBeAb变成阳性后，病毒复制多处于静止状态。

但有些患者，由于各种原因，乙肝病毒前C区基因变异，导致不能表达出HBeAg，这些患者血液中也能检测出HBVDNA，有的还很高。

大约有20%~30%的乙肝小三阳，属于上面的基因变异的情况，其中少部分甚至病毒复制水平（HBVDNA）和大三阳一样。

因此，如果仅仅凭乙肝两对半这个检查报告单，就轻率地判断哪个轻哪个重，是很不严谨的，可能会让大三阳紧张，使小三阳松懈，不利于正确认识自己的疾病状态。

区别大小三阳的目的，不是为了判断病情严重不严重，而是判断乙肝的传染性。

当发现乙肝病毒感染的时候，无论是大三阳还是小三阳，都需要进一步的检查，以了解病情的轻重。

完善检查以正确评价病情

乙肝病毒感染者需要做的检查，主要包括肝功能、血常规、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、B超、凝血功能、胆碱酯酶、胆固醇，等等。

龙医生根据这些指标跟疾病病情轻重的相关性，逐一分析：

胆红素，判断病情轻重缓急的重要指标总胆红素是肝功能检查项目里面最重要的检查指标之一，总胆红素越高，提示肝功能损害可能越重。

急性黄疸型肝炎、慢性乙肝急性发作时，胆红素常快速升高；活动性肝硬化时，胆红素也可升高，但消退缓慢；重型肝炎（肝衰竭）时，总胆红素常超过10倍的正常值上限。

凝血检查，与肝的合成功能有关凝血功能检查，跟总胆红素的水平有一定的相关性，也就是说，总胆红素越高，凝血功能可能越差。

凝血功能检查的指标包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）和国际标准化比率（INR）：PT延长、PTA下降、INR升高，与肝功能严重损害密切相关。

INR大于或等于1.5，提示肝衰竭可能。

参与凝血的凝血因子，很多是由肝细胞合成的，所以凝血功能差能评估肝脏的储备功能是不是好的。

白蛋白和胆碱酯酶，不只是营养的问题白蛋白和胆碱酯酶都是由肝脏合成的，如果这两个指标下降，提示肝脏的合成功能下降，临床上肝功能越差的患者，白蛋白和胆碱酯酶越低。

谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST），越受人关注的，有时越不重要ALT和AST这两个指标，是提示肝细胞炎症、损伤的敏感指标。

但是，有时候转氨酶很高，其他的指标都是正常的，并不代表病情就一定很严重，可以恢复得很快。

而有些情况下，总胆红素升高，谷丙转氨酶升高反而不明显，也可能提示病情是很重的，特别是在肝衰竭的时候，这种情况叫做“酶胆分离”！

如果在肝衰竭的时候，看到ALT下降到很低的水平，可千万不要以为“降酶”是病情好转的标志。因为这个时候，可能说明整个肝脏的肝细胞已经坏死得差不多，没有可损伤的肝细胞了。

另外，AST这个酶有心肌里面含量最高，肝脏次之，且AST主要在线粒体。所以，AST异常升高，甚至高于ALT，可能提示病情在加重。

血氨升高，往往肝病严重肝功能严重损害时，肝脏清除氨的能力下降，可导致血氨升高。当患者出现精神症状，情绪、行为不对时，要查一下血氨，当心肝性脑病的发生。

其他一些提示肝脏病变的指标甲胎蛋白是用来观察肝癌或者肝硬化的，持续升高要监测是不是有肝癌的风险。

B超是观察肝脏外部形态的，能看到肿块以及肝脏的边缘是否有不平整等肝硬化的表现。

总胆固醇和肝功能的关系，经常会被人忽略，胆固醇主要由肝脏合成，肝功能严重损害的情况下，甚至一些原来胆固醇高的人也会出现胆固醇下降，这点要特别引起注意。

血糖，严重肝病者，超过40%的患者有血糖低的表现。

补体，肝细胞严重损害时，补体合成减少。

球蛋白，慢性肝炎中度以上、肝硬化、重症肝炎时，球蛋白升高，白蛋白和球蛋白的比例会下降或倒置。

总之，发现感染乙肝病毒（HBV）之后，要根据具体的情况，完善上面的检查，判断目前的病情是轻还是重的。

笼统的认为乙肝大三阳比乙肝小三阳重，不利于评估目前的病情，特别是不能决定是否需要治疗。

还需要指出的是，乙肝病毒DNA也不是判断病情轻重的依据。

HBVDNA高的乙肝大三阳，甚至达8次方，上10亿的，很多人是免疫耐受期的患者，肝功能可以完全是正常的。这种情况，比那些HBVDNA只有4次方，也就是10000左右的乙肝小三阳，但是谷丙转氨酶反复升高的，要轻得多。

后面的那种乙肝小三阳，需要抗病毒治疗；而前面的病毒高的乙肝大三阳，可以暂时不治疗。

如果检查发现：大三阳乙肝病毒DNA高于2万，小三阳乙肝病毒DNA高于2000；同时伴有谷丙转氨酶超过正常值上限，持续三个月以上者，是需要抗病毒治疗的。

抗病毒治疗是目前为止，治疗乙肝的“最重要措施”。但是，这些药物短期内并不能真正改变机体还有病毒。当患者服药时间不够，机体的各种免疫功能不足以控制住病毒复制，停药就很容易造成复发，往往在停药的4-6个月达到复制高峰。所以，可能有些患者在停药后短期内复查，看到病毒并没有太大的变化，但是却想不到这只是“暴风雨前的宁静”。

2019新版指南更新了：TAF重中之重

王贵强教授：新版指南更积极主动推荐强效低耐药药物的使用。目前对这三个药物都是一线推荐，强效低耐药是基本原则，但是这三个药物之间的细微差别从指南角度没有特别展开。首先强调抗病毒治疗是关键，病因治疗是最重要的。至于这些药物的细微差别，例如：丙酚替诺福韦（TAF）的安全性会更好，富马酸替诺福韦酯相对于个别患者有肾毒性和低磷问题，强调进行监测和随访。TAF是在2017年1月09日获得欧洲药物管理局批准，2018年11月在中国上市，2017年12月11日在印度获得美国吉利德原厂授权上市的仿制版（印度版TAF可通过印 度全*球-药 房商 城了解最新价格）乙肝新药研发还是有不小进步的，例如富马酸替诺福韦艾拉酚胺（TAF）也具备更低药物剂量和低耐药优势。通过规范治疗后，依照指南中提倡的，最大限度延缓慢性肝炎进展，进而减少肝硬化、肝癌发生。