中国患者，降脂治疗如何做？来看看这则病例！
这是一例血压控制不稳定的患者，并且出现了稳定性冠心病的一系列指征，包括心悸，头晕等，治疗方案应重视降压同时控制冠心病进展。在降压治疗同时，给予了经典的阿司匹林抗血小板、安全合理的氟伐他汀缓释片降脂治疗，复查结果提示血脂水平控制理想，值得临床借鉴。
刘庆明 主任
唐山市工人医院副主任医生，从事临床工作30余年，擅长慢性病，高血压，等心脑血管疾病的管理。
01中等强度他汀，是中国患者更适合之选对他汀安全性的关注由来已久。HPS2-THRIVE研究[1]提示，中国接受他汀类药物治疗的患者肌痛和肝酶升高的风险远远高于欧洲人群。SAGE研究[2]提示，与中等强度他汀（普伐他汀40 mg qd）相比，高强度他汀（阿托伐他汀80 mg qd）组患者肝功能异常发生率显著升高。从以上证据可以看出，在选择他汀时，降脂安全性是需要考虑的重要内容。包括中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）、血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）在内的国内指南因而推荐，中等强度他汀应是我国血脂异常人群的常用药物，此类药物治疗可将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低25%~50%。
在具体药物选择方面，有荟萃分析[3]纳入了72项覆盖阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于预防心血管疾病事件的随机对照研究，共纳入159458例患者其中。分析结果提示，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当。另有研究[4]对常用他汀的不良反应风险进行分析，发现在常用他汀中，不良事件发生风险为阿托伐他汀>普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀>氟伐他汀。以上证据均提示，对于不良反应风险更高的中国人群，氟伐他汀缓释片是更适合的安全之选。
02氟伐他汀降脂，稳定斑块、降低副作用病例资料
（本病例由哈尔滨市阿城区人民医院刘金梅主任提供）
■ 基本情况：
患者，男，67岁。因“发现血压升高2年余，控制不佳伴头晕4天”于2018年10月入院。
▎现病史：
患者2年余前发现血压升高，多次测量血压均高于正常，最高血压190/100 mmHg，无明显不适，间断服用贝那普利降压治疗，患者诉夏季血压不高，不服用降压药，1周前测血压升高，服用贝那普利5mg 1次/日降压，血压120/70 mmHg。
4天前，患者夜间测血压升高，测血压160~170/90~100 mmHg，伴有心悸、肢震颤，伴有头晕，无视物旋转，服用硝苯地平片后可降至正常。4天来，患者每日18-21时均有血压升高，为进一步治疗收入院。
▎既往史：
1年前出现胸闷症状，冠脉造影示心肌桥。“颈椎病”史1年余。否认糖尿病病史。否认食物及药物过敏史。
体温36.5摄氏度，BMI 30.5公斤/米2，血压140/80 mmHg。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。四肢活动及肌张力正常，病理征未引出。■ 辅助检查
▎实验室检查：
血常规及甲状腺功能正常。血脂升高（图1）。
图1 患者入院血生化情况
心电图：大致正常心电图。
动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏，ST段改变。
血管及肾上腺超声：右椎动脉血流量低，双侧颈总动脉内斑块形成。双肾上腺彩超未见异常。
动态血压：夜间舒张压增高。
超声心动图：左室舒张功能减低，二尖瓣轻度反流。
颅脑、胸部CT：颅脑CT未见异常，右肺下叶局限性慢性炎症。
▎初步诊断：
血脂异常（总胆固醇及低密度脂蛋白升高），动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危；高血压病3级极高危。
初步诊疗方案。患者高血压病合并高脂血症，予阿司匹林抗血小板、氟伐他汀钠缓释片调脂稳定斑块、贝那普利降压治疗。
表 患者初始治疗方案
随访结果。患者血压、血脂均较前下降（图2），肝肾功能及血糖保持稳定，无肌肉酸痛等不适主诉。
图2 患者相关生化指标变化
病史小结：患者老年男性，高血压病合并高脂血症，颈动脉粥样斑块形成，为心血管病高危个体，故起始应用中等强度他汀——氟伐他汀钠缓释片80mg qn治疗。氟伐他汀钠在诸多调脂药物中，价格较低，肌痛、肝酶增高等副作用发生较少，患者用药依从性较高。用药后患者血脂较前明显降低，无肝酶增高、肌肉酸痛等，治疗效果较为理想。
▎病史：这是一例血压控制不稳定的患者，并且出现了稳定性冠心病的一系列指征，包括心悸，头晕等，治疗方案应重视降压同时控制冠心病进展。
▎辅助检查：建议补充初诊时空腹血糖以及糖化血红蛋白数据，这会影响患者用药方案的制定。
▎诊断：借助实验室检查结果，血脂异常诊断准确。高血压3级结合病史诊断准确。ASCVD风险极高危方面，应补充更详细的病史。
▎治疗方案：降脂方案选择氟伐他汀缓释片，安全合理。抗血小板聚集则选择了经典的阿司匹林方案。在降压方案的选择上，作为高血压3级患者，是否可以选择双药联合或单片复方制剂，以保证降压效果。
▎随访：应该密切关注患者的血压和血脂水平，复查结果提示血脂水平控制理想，但需要补充血压复查结果。
参考文献：
[1].HPS2-THRIVE Collaborative Group. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J, 2013, 34(17):1279-1291.
[2].Deedwania P, Stone PH, Bairey Merz CN, et al. Effects of intensive versus moderate lipid-lowering therapy on myocardial ischemia in older patients with coronary heart disease: results of the Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE). Circulation, 2007, 115(6):700-707.
[3].Alberton M, Wu P, Druyts E, et al. Adverse events associated with individual statin treatments for cardiovascular disease: an indirect comparison meta-analysis. QJM. 2012, 105(2):145-57.
[4].Silva MA, Swanson AC, Gandhi PJ, et al. Statin-related adverse events: a meta-analysis. Clin Ther. 2006 Jan;28(1):26-35.