≥6%高血压患者都有这种病！4大问题筛查时须注意！| GW-ICC 2020
浅谈原发性醛固酮增多症的筛与治……金秋十月，丹桂飘香，2020年10月19日，长城心脏病学会议（GW-ICC）隆重开幕，秉承“引进、创新、合作、发展”的宗旨，本次会议以网络学术交流形式在线举行。在高血压论坛上，原发性醛固酮增多症（以下简称：原醛）仍然是备受关注的议题。随着诊断技术的提高，特别是将血浆醛固酮与肾素比值（ARR）作为原醛症筛查指标后，相当一部分血钾正常的原醛症患者得以发现并确诊。在本次会议中，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的王继光教授结合多年临床经验，为广大参会者分享了原醛症筛查诊治的几个关键问题。
图1：讲课内容
除了原醛在高血压患者中比较常见外，实际上还存在更突出的问题，如合并原醛的患者高血压常更为严重，更容易发生心脑血管并发症，研究发现，与原发性高血压相比，原醛患者的非致死性心梗风险升高5.5倍，卒中风险升高3倍，房颤风险升高11倍。这提示我们需要对原醛进行更加有效的筛查和评估。哪些人需要筛查？原醛的风险很高，疗效的差别也很大，因此需要将原醛患者识别出来，进行有效的管理。2017年ACC/AHA成人高血压预防、检测、评估和管理指南曾首次提出需要对原醛患者进行筛查，并明确指出了需要筛查的常见原因，目标人群以及筛查方法。同时，国内也着手制定了相关的指南，如《原发性醛固酮增多症诊断和治疗的专家共识》指出以下人群需要筛查原醛：①持续性高血压（血压水平＞160/100 mmHg）；②对三种常规降压药（含利尿剂）耐药的高血压（BP＞140/90 mmHg）或采用四联以上降压药控制BP＜140/90 mmHg；③伴有低钾血症（自发或利尿剂诱发）；④伴肾上腺偶发性肿瘤；⑤伴阻塞性睡眠呼吸暂停；⑥伴早发（＜40岁）高血压家族史或早发卒中家族史；⑦PA患者一级亲属伴高血压。①检测血浆肾素与醛固酮，计算血浆醛固酮与肾素比值ARR（aldosterone-to-renin ratio）；②ARR筛查结果阳性患者，进行原醛确诊试验：生理盐水输注试验或卡托普利试验；③确诊原醛患者，如有手术治疗的可能性，进行肾上腺CT与肾上腺静脉取血检查，对原醛进行分型定侧。
图3：讲课内容
相比而言，非二氢吡啶类CCB、α受体阻滞剂以及血管扩张剂对肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响较小。
在筛查出可疑原醛患者后，常需要进行确诊试验，常见的有生理盐水输注试验和卡托普利试验。1.生理盐水输注试验：试验前，卧床休息1h，4h内静滴2L 0.9%生理盐水，通常试验在早上8：00-9：00开始，整个过程中监测血压和心率变化。输注前及输注后，分别采集血液标本，检测血浆肾素活性或浓度、醛固酮、皮质醇以及血清钾。结果判读：生理盐水试验后，血浆醛固酮＞100 pg/mL，原醛确诊；＜50 pg/mL，排除原醛。2.卡托普利试验：坐位或立位1h后，口服50 mg卡托普利，服药之前以及服药后1 h、2 h，分别测定血浆肾素活性或浓度、醛固酮、皮质醇，试验期间患者始终保持坐位。结果判读：正常人，卡托普利抑制试验后，血浆醛固酮浓度下降＞30%；而原醛患者，血醛固酮不受抑制。原醛确诊后的治疗1.确诊原醛的高血压患者，如果拟进行外科手术治疗（既有手术的可能性，又有必要性），则需要进一步进行分型和定测，包括薄层肾上腺CT扫描和肾上腺静脉取血；2.确诊醛固酮的患者，可考虑腹腔镜下行单侧肾上腺切除术；3.确诊特发性醛固酮增多症或无法分型定侧的原醛患者，或无手术可能性或必要性的醛固酮瘤患者，则给予醛固酮受体拮抗剂等药物治疗，以缓解原发醛症状、控制血压、降低心脑血管并发症的风险。
王继光 教授
王继光，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任、瑞金北院高血压科主任。上海市高血压研究所所长，主要从事高血压诊治与研究工作。中国高血压联盟（CHL）主席，亚太高血压学会（APSH）主席，亚洲动脉学会（POA）主席。
本文首发：医学界心血管频道