中年男性突发高血压脑病，静脉+口服降压药物方案该如何制定？
患者男，年龄45岁，主因“头晕1天”于2019年12月28日入院。
▎ 现病史：今晨起床后无明显诱因出现头昏症状，头昏，伴有心悸不适，感心跳加速，伴有恶心、呕吐不适，呕吐物为胃内容物，伴视物模糊，症状持续无改善，来我院就诊，门诊测血压220/130 mmHg。
▎ 既往史：高血压病史10余年，最高190/110 mmHg，并腔隙性脑梗死病史，服用氨氯地平片5mg qd，氯沙坦50mg qd，自诉血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史。
▎ 个人史、家族史：有长期吸烟史，均1包/天，未戒烟。其父亲及一哥哥有高血压、冠心病病史，否认其他家族史。
▎ 体格检查：体温36.6℃，心率86次/分，右上肢血压224/130 mmHg，左上肢血压210/120 mmHg。双肺呼吸音稍粗、未闻及明显干湿性啰音，心律齐、心界稍大、未闻及明显心脏杂音、双下肢轻度水肿、神经病理体征阴性。
▎ 辅助检查：
实验室检查：
动态血压监测：24小时血压平均值175/94 mmHg，日间血压平均值178/94 mmHg，夜间血压平均值166/96 mmHg；
超声心动图：左房内径（LA）40 mm，左室内径（LV）53 mm，射血分数（EF）62%，左房增大，左室增厚，主动脉瓣微量反流；
胸片：心脏增大；
头部CT平扫：双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞，脑白质病，脑萎缩；
颈动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；
腹部超声：脂肪肝，肝囊肿；
肾上腺CT平扫：双肾上腺未见明显异常密度影；
双侧肾动脉超声：双侧肾-主动脉阻力指数增高。
实验室检查：
高血压危象、高血压脑病、高血压病3级（很高危组）；
腔隙性脑梗；
颈动脉粥样硬化；
高脂血症；
高尿酸血症；
脂肪肝；
肝囊肿。
面对这类患者，该如何制定个体化的最佳治疗方案呢？
01. 完善个体化治疗思路
该患者为青年男性，有长期高血压病史，现血压急剧升高，以高血压脑病为主要表现，未发现其他高血压危象征象。
而针对高血压脑病的患者，此时血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要采取有节奏有目标的降压策略，急性期应在保证周围组织有效灌注的基础上，采用静脉降压药物平稳地降压，而在慢性期则建议过渡至口服降压药物有效地达标管理。
02.制定个体化降压目标
急性期：可进一步分为三个阶段
第一阶段为在30-60分钟将血压降低到一个安全水平，平均动脉压下降幅度不超过25%；
第二阶段为在2-6小时将血压降至160/100 mmHg；
第三阶段为在24-48小时逐步降低血压值正常水平。
慢性期：应至少将血压降至＜140/90 mmHg，如果可以耐受进一步降脂＜130/80 mmHg。
03.制定个体化降压方案
急性期第一阶段：采用乌拉地尔静脉泵入控制血压，并加用甘露醇降颅内压，在30分钟将血压降至180/104 mmHg；
急性期第二阶段：该患者既往收缩压最高＞180 mmHg，属于高血压3级，根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，2级及以上高血压应初始采用药物联合治疗，包括自由联合与单片复方制剂，其中单片复方制剂较自由联合更为简便，可进一步提高血压早期达标率及依从性，减低用药不良反应，因此单片复方制剂被推荐为药物联合治疗中的优先选择。
而《2020 ISH全球高血压实践指南》更是将ACEI+CCB类组合的单片复方制剂作为降压药物最佳标准中的理想方案。
此外该患者合并左室肥厚、颈动脉粥样硬化及腔隙性脑梗等多个靶器官损伤，也同样属于ACEI及CCB类降压药物的强适应证。
因此在第二阶段联用培哚普利氨氯地平10 mg/5 mg Qd、琥珀酸美托洛尔缓释片95 mg Qd，3小时后血压降至160/94 mmHg。
急性期第三阶段：在第二天，撤乌拉地尔泵针后，继续服用口服降压药物，血压平均在154/100 mmHg，心率84次/分。
慢性期：出院时继续培哚普利氨氯地平10mg/5 mg Qd、琥珀酸美托洛尔缓释片95 mg Qd降压，并根据靶器官损伤加用阿司匹林100 mg Qd、瑞舒伐他汀10 mg QN，并嘱咐患者结合饮食运动处方，戒烟戒酒。出院2周随访，无不适症状，患者自测家庭血压平均在140/85 mmHg左右，心率在75次左右；出院1个月随访，患者自测家庭血压稳定在130/80mmHg以下，心率70次左右。
专家点评
宗文霞主任对本病例做出如下点评：该患者为中年男性，既往有长期高血压病史，采用两种自由联合药物治疗后血压控制并不理想，本次血压急剧升高、并以高血压脑病这一高血压急症为主要表现。
在急性期，通常需持续静脉使用降压药物，遵循个体化以及各阶段目标值调节降压的原则，有计划、分步骤地快速平稳降血压以保护靶器官。
在慢性期，以应长期达标、减少心血管事件为主要目标。目前国内外指南均建议对于2级及以上高血压患者，应将联合治疗作为一线选择，包括自由联合和单片复方制剂（SPC）。然而与自由联合相比，SPC更为简便，可进一步提高血压早期达标率及依从性，减低用药不良反应，应作为首选。在所有SPC中，《ISH高血压指南2020》也明确表示SPC（尤其是ACEI+CCB组合）是降压药物最佳标准中的理想方案，比如培哚普利氨氯地平。
确实，培哚普利氨氯地平作为ACEI+CCB组合的SPC的典型药物，两者在作用机制和心血管保护上发挥协同作用，产生了1+1＞2效应。首先两者具有共同的血管舒张作用，可强效降低血压；其次培哚普利具有抗重塑和改善血管内皮功能，氨氯地平改善冠脉血流，增强了动脉保护作用，降低高血压和冠心病中的心血管事件；最后培哚普利增加毛细血管后血管舒张，氨氯地平增加毛细血管前血管舒张，从而减少下肢水肿这一不良反应。
大量临床研究也证实了培哚普利氨氯地平的心血管获益。ASCOT研究显示氨氯地平/培哚普利可使全因死亡风险降低11%、心血管死亡风险降低24%。此后进行的ASCOT-Legacy研究对ASCOT受试者进行长达15.7年随访，进一步发现，氨氯地平/培哚普利可使脑卒中死亡风险降低29%，心血管死亡风险降低21%，冠心病死亡风险降低24%。
回到上述这个病例，该患者在长期自由联合药物治疗基础上血压控制不理想，换用培哚普利氨氯地平后血压控制良好，有助于长期、持久性心血管保护，改善患者长期预后。
经验分享
高血压危象发病急，预后差，特别是高血压急症，住院率及病死率较高；
对血压的控制，不仅要着眼于血压数值本身，更要关注靶器官功能，合并不同靶器官影响，个体化控制血压目标值，选择合适降压药物；
对于二级以上高血压，早期联合用药，优势互补，减轻或避免不良反应发生，保护靶器官，抑制心室重构，同时注重心室率的控制；
联合应用降压药物ACEI+CCB类药物，特别是新型单片复方制剂具有经济性、方便性，且可改善依从性，具有优势；
坚持倡导家庭自测血压，药物治疗同时关注饮食及运动疗法。
宗文霞 主任
(湖北省第三人民医院心内科)
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