难治性高血压诊治注意啥？瑞金医生这样说……
个体化用药很重要！
难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物（其中必须包括利尿剂）后，在一定时间内（至少>4周）血压仍未控制在140/90 mmHg（糖尿病及肾病患者控制在130/80 mmHg）以下，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制者。 根据已知的流行病学资料，难治性高血压患病率尚无定论，但临床研究提示难治性高血压患者约占高血压患者的15%-30%。此类患者因高血压所致的靶器官损伤发展迅速，且心血管疾病病死率更高。02难治性高血压的原因和机制为何？
难治性高血压主要有以下几个原因：1. 假性难治性高血压；2. 不良生活方式；3. 继发性高血压；4. 其他原因（如合并共糖尿病、慢性肾脏病、高脂血症以及老年、焦虑症者）。 在假性难治性高血压中，白大衣高血压是不可忽视的因素。白大衣高血压是指患者仅在诊室内测得血压升高，而在诊室外血压正常的现象。为排除这一部分患者，应对患者行24小时动态血压检测，另外，要排除假性难治性高血压还需要关注患者的用药依从性：降压药物服用依从性不佳也是造成假性难治性高血压的原因。因此患者复诊时应关注患者的用药剂量、频次以及服用时间等信息。 不良生活方式有很多，肥胖、钠盐摄入过多、体育锻炼不足都有可能会导致患者血压不达标。另外一些药物和精神活性物质可能也会对血压产生影响：非甾体类抗炎药、交感神经系统激活剂等都是较为容易理解且常见的药物，除此之外仍需关注口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、包括天然甘草在内的植物提取物对血压的影响。 继发性高血压方面：阻塞性睡眠呼吸暂停、原发性醛固酮增多症、肾实质疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、库欣综合征和主动脉缩窄都是较常见的病因，临床医生可根据患者除高血压以外存在的症状进行诊断和鉴别诊断，适时依靠实验室和影像学检查。 在机制方面，难治性高血压和普通高血压一致，均与交感神经激活以及肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活有关。另外，年龄、BMI以及糖尿病是造成非继发性难治性高血压的危险因素。
图1：高血压发生机制示意
03多角度干预才能控制更理想针对难治性高血压，单独从某一方面入手是不足够的。患者应从生活方式改善以及药物治疗等多种形式共同干预。如找出继发性难治性高血压的病因并针对病因解决问题；改变生活方式：减少钠盐摄入、适度运动和健康饮食；改变降压治疗策略，改变药物配伍或调整剂量等。 目前认为增加利尿剂剂量可以有效控制难治性高血压，且长效利尿剂对血压控制至关重要；醛固酮拮抗剂亦可以有效阻断RAAS激活，通过增加尿钠排泄减轻患者液体负荷，适合已经使用三联降压但仍不达标的患者进一步联合使用。另外，对于肾动脉狭窄的患者采用介入治疗也有较好的效果。
图2：难治性高血压治疗思路
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病因众多，排除诊断应按系统进行
谢赟 主任医师 上海市普陀区人民医院 心内科难治性高血压原因很多也较为复杂，相当一部分患者是由于降压药物未使用全量或依从性差，但还有一小部分需要引起我们重视的是继发性高血压。常见的有肾实质性疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉锁窄和睡眠呼吸暂停综合征。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危险性更高，而病因常被忽略以致延误诊断。及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。先辨真假，再寻原因
潘晓明 副主任医师 上海海军军医大学附属长征医院 心内科
关于难治性高血压的评估问题，首先要明确是真的难治性高血压还是假的难治性高血压，仔细地寻找血压难以控制的原因和并存的疾病因素，并存的疾病因素除了共患病以外，需要高度警惕继发性高血压，在各种继发性高血压中特别需要注意原发性醛固酮增多症（PA）和睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。另外，老年患者既往血压控制良好，近期出现血压难以控制要注意是否存在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄；年轻女性难治性高血压患者要注意是否存在动脉中层发育不良导致的肾动脉狭窄。
Q2：对于难治性高血压患者，当已经使用奥美沙坦酯20 mg+氢氯噻嗪12.5 mg+氨氯地平5 mg但仍控制不佳时，应联合使用哪种药物作为“第四联”用药？谢赟 主任医师 上海市普陀区人民医院 心内科
我认为首先要检查患者的降压药是否用到全量、用法是否合适、依从性如何。首先可以考虑药物增量：氨氯地平可加至10 mg，奥美沙坦酯加至40 mg，甚至氢氯噻嗪也加至25 mg，如果仍然血压控制不佳，且没有其它原因，则需要加第四种药物。至于加哪一种，则根据不同的情况选不同的药物，心率快者可加用β受体阻滞剂或α+β受体阻滞剂，血钾偏低者可加用醛固酮受体拮抗剂，其它亦可加用中枢降压药，心绞痛患者还可加用硝酸酯类药物。我同意谢教授的观点先增量后加药的观点，在其基础上我稍加补充一点：随着药物品种的增加，患者的依从性会降低，推荐选择单片复方制剂（SPC）。SPC可增加患者的依从性，药效好且副作用少，比如ACEI/ARB+氢氯噻嗪（如复奥坦），或ACEI / ARB+氨氯地平（如奥美沙坦酯氨氯地平）。