高血压联合用药优势多，合理用药是关键！
我国成人高血压患病率高达30%，2级以上高血压患病率占总患病率的36.7%。90%的高血压患者合并有其他各种心血管疾病危险因素，而降压治疗可有效降低心血管疾病风险。然而，单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制。增加单药剂量虽可增加控制率，但往往副作用大幅度升高。因此，小剂量联合用药成为近两年高血压用药的趋势。
那么，高血压联合用药有何注意事项，我们该如何正确、合理的用药呢？
在今天的青年演说家中，青岛市立医院心内科主治医师耿强将入驻直播间，以独特视角为大家分享联合降压治疗的用药配伍注意事项，合理用药。同时，我们还邀请到了两位重磅直播点评嘉宾——青岛市立医院心内科主任医师王正忠和济南市中心医院心内科主任医师朱世明参与了本次讨论。
01联合用药效果显著，早期联合用药优势加倍最新的《中国老年高血压管理指南 2019》（后简称《2019中国指南》）进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的早期和维持治疗。
一个纳入42项研究（共涉及10,968例高血压患者）的荟萃分析显示，与单药剂量加倍相比，联合两种不同机制药物降压疗效显著增加，约为单药剂量加倍的5倍。（图1）
图1：联合治疗组与单药剂量加倍组SBP实际降幅与预期降幅之比
从另一项研究的结果中我们也可以看到，使用单种药物的降压治疗只能是血压降低10/5 mmHg，而每增加一种药联合使用，降压幅度可增加10/5 mmHg。（图2）
图2：服用单种药物及联合用药降压情况
在JNC 7中就明确推荐，当高于目标收缩压 20mmHg或舒张压 10mmHg时，建议优选联合治疗。由此可见，对于中高危的高血压患者来说，相较于单种药物治疗，联合用药疗效更显著，是更加推荐的选择。
《2019 ESC/ESH高血压管理指南》（后简称《2019ESH指南》）中指出，联合治疗的优势在于大多数高血压患者能迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。指南中重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以早期即采用联合治疗。
早在《2010 中国高血压防治指南》就推荐，对血压≥160/100 mmHg，高于目标血压20/10 mmHg或高危及以上患者，早期即可采用小剂量２种药物联合治疗。而《2019中国指南》中也提到，对于血压≧160/100 mmHg或中危及以上患者，建议早期联合治疗。
一项利用Kaplan-Meier分析法，对高血压患者的血压达标情况与心血管事件的相关性进行评估的研究结果显示：早期联合治疗血压达标更快、达标率更高，且血压达标可使患者心血管事件或全因死亡风险降低23%左右（P=0.0223）。
另一项研究中也明确表示，早期联合用药可显著降低心脑血管事件及死亡风险。因此，早期联合用药与逐渐添加药物相比，优势加倍。
02单片复方是降压优选，ARB+CCB是优势组合《2019ESH指南》中推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为固定复方制剂既能增加血压控制率，又能通过减少每日服药数量而改善依从性，尤其是针对目前高血压患者的依从性较低的现状。
而以血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）为基础的联合用药方案是权威指南推荐的优选方案之一，一项回顾性分析共纳入加拿大170,000例高血压患者数据，旨在比较ARB与非ARB治疗方案的降压疗效，研究显示，以ARB为基础的联合方案组血压达标率更高。
图3：两种联合治疗方案血压达标率
同时，ARB+钙通道阻滞剂（CCB）也是《中国高血压防治指南2018修订版》推荐的经典用药方案，两者有着互补、协同的降压机制，两者合用适用于多种人群。
表：CCB、ARB适用于广泛高血压人群
注:CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂; ARB:血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂; + :适用; - :证据不足或不适用;± :可能适用;a 冠心病二级预防;b 对伴心肌梗死病史者可用长效CCB 控制高血压; e 氨氯地平和非洛地平可用
由此可见，以ARB+CCB的单片复方制剂作为联合用药方案是患者依从性、血压达标率更高的选择。
03奥美沙坦酯联合CCB强效降压，优势明显在众多降压药物中，ARB凭借其强效平稳降压的优势，获得了各国高血压指南的一致推荐。2009年，Fabia等人在一项头对头研究中发现，奥美沙坦的降压幅度超越其他ARB。
图4：服用不同ARB后8周及12周内内收缩压变化
奥美沙坦酯不仅有着降压幅度大的优势，COACH研究通过评估奥美沙坦酯和氨氯地平复方制剂与奥美沙坦酯和氨氯地平单药治疗中重度高血压的疗效和安全性得出结论：奥美沙坦酯联合CCB显著提高患者血压达标率。服用奥美沙坦酯氨氯地平片20/5 mg后8周降压幅度高达22.6/14.6 mmHg 。
图5：服用不同ARB后24小时动态血压监测
针对老年、糖尿病、肥胖高血压患者，COACH亚组分析结果显示：服用奥美沙坦酯氨氯地平片20/5 mg治疗8周，各类特殊人群均可强效降压，优于单药治疗。
在Volpe研究的结果中，中至重度高血压患者接受奥美沙坦酯联合CCB治疗后，血压达标率近75%。而SEVITENSION研究24h 动态血压监测结果也得出了奥美沙坦酯联合CCB更优，且对中心动脉收缩压的降低效果显著优于培哚普利+氨氯地平的结论。
图6：0-24周中心动脉收缩压的绝对降低（mmHg）
因此，奥美沙坦酯氨氯地平片单复方制剂是高血压患者的联合用药方案的优选药物。
TIME互 动 时 间Q1：您在临床工作中，在血压值多少或者合并何种疾病的患者中，会首先考虑早期联合治疗？优选联合治疗的方案是什么？
2级高血压患者推荐联合治疗，ARB+CCB疗效更强对于2级高血压患者，即对血压≥160/100 mmHg，高于目标血压20/10 mmHg或高危及以上患者，推荐起始即采用小剂量药物联合治疗。药物联合治疗推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，ARB+CCB的单片复方制剂有着互补、协同的降压机制，疗效更强、患者依从性更高。服用奥美沙坦酯氨氯地平片20/5 mg后8周降压幅度高达22.6/14.6mmHg，各类特殊人群均可强效降压，优于单药治疗，是联合治疗的优先选择。
制定个体化联合用药方案，ARB+CCB是强强联合典范对于不同患者应制定个体化给药方案，对于合并慢性肾病的高血压患者，ARB对肾小球血流动力学有一定调节作用，且可通过抑制肾脏细胞分泌细胞因子而减少蛋白尿，发挥肾脏保护的作用。而对于高血压合并心衰的患者，ARB对逆转心室肥厚、心脏结构重塑起到重要作用。奥美沙坦酯/氨氯地平的联合治疗方案中，氨氯地平在CCB中降压作用较强，是国内外临床应用最多的一种CCB；而奥美沙坦酯是降压疗效更强的ARB，可以强效、长效、平稳降低血压，且安全性良好，二者联合不仅降压机制协同，且可减少外周水肿的发生，因此是强强联合的典范。
最新的《2019中国指南》中提到，对于血压≧160/100 mmHg或中危及以上患者，建议起始联合治疗，优于单药治疗。对于不同患者应制定不同的联合用药方案，以ARB+CCB的单片复方制剂作为联合用药方案是患者依从性、血压达标率更高的选择。针对老年、糖尿病及肥胖的高血压患者，ARB+CCB单片复方制剂奥美沙坦酯氨氯地平片均可强效降压，大幅度提高血压达标率。
Q2：A+C的联合治疗方案能发挥怎样的心脑神靶器官保护作用？
对于血压≧160/100 mmHg或中危及以上患者，降压达标是靶器官保护作用的前提。有循证医学证据证实，ARB+CCB的单片复方制剂是各国指南一致推荐优选降压组合，具有作用机制互补和协同降压的优势，较其他临时用药组合降压达标率更高。奥美沙坦酯氨氯地平片可显著提高血压达标率、提高患者依从性，帮助更多高血压患者早日实现并维持降压达标。
ARB可有效保护靶器官，联合治疗效果更佳ARB+CCB的治疗方案除了降压达标作为靶器官保护的前提外，从药物进行分析，ARB对逆转心室肥厚、心脏结构重塑起到重要作用，且对蛋白尿有逆转作用，可延缓对肾脏的损害。可见ARB不止对心脏有保护作用，且对肾脏也有一定保护作用。ARB+CCB是指南推荐的优选联合治疗方案之一，早期应用可使更多患者达标、获益。奥美沙坦酯氨氯地平片给患者提供更多联合治疗药物的选择，有助于患者实现降压达标，降低心脑血管并发症的风险。
ARB+CCB是联合治疗优选，促使血压更快达标2018 ESH/ESC高血压管理指南明确指出，大多数高血压患者应采用联合治疗，优选RAS抑制剂与CCB或利尿剂联合，且复方制剂有助于改善患者依从性，提高达标率。耐受性更好的RAS抑制剂ARB与CCB联合尤其是单片复方制剂，是大多数高血压患者优选的一种联合治疗方案。ARB不止对心脏有保护作用，且对肾脏也有一定保护作用，而氨氯地平在CCB中降压作用较强。奥美沙坦酯氨氯地平片的使用利于血压管理，能够更好地促使血压达标，为中国高血压患者带来了福音。
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