微课堂丨吴海英：高血压的联合治疗方案选择（上）

高血压的防治具有重要的意义，但我国高血压控制率较低，联合治疗是实现血压达标的重要措施。指南推荐的联合治疗方式有哪些？临床实践中选择联合治疗方式需要考虑哪些因素？在本期微课堂上，中国医学科学院阜外医院吴海英教授围绕高血压的联合治疗问题进行了详细讲解。本节内容围绕联合治疗的必要性进行阐述。

高血压为什么需要联合治疗？1. 高血压发病机制高血压的形成机制较复杂，但其中三种主要的机制已被人们所认识，包括交感神经过度激活、RAS系统激活和容量负荷过重。其中，交感神经过度激活是高血压发病的重要机制之一。中青年工作压力大，情绪波动大，长期不良生活方式极易导致体内神经内分泌功能紊乱，血管活性物质释放增多，交感神经系统经常维持在较高兴奋状态，儿茶酚胺等分泌较多，导致心率增快，外周血管阻力增加，最终引起血压升高。

图1. 交感神经系统激活导致高血压的发病机制。交感神经过度激活在高血压患者中普遍存在。既往研究显示，40%~65%的高血压患者存在交感神经过度激活，且交感神经过度激活存在于各年龄组高血压患者中。2. 联合降压是现实需要（1）高血压的多因素发病机制，决定其需要多途径降压干预措施。

图2. 高血压形成机制与药物治疗靶点。

（2）我国高血压控制率低，联合治疗率低。2012~2015年中国成年人（35~75岁）高血压流行病学调查结果显示，我国高血压患者的血压控制率仅为15.3%，远低于美国（55%）；我国联合治疗比例仅31.7%，而ALLHAT研究中美国联合治疗的比例达63%。3. 联合治疗的必要性患者用一种药物往往不能有效控制血压，需要联合治疗。一项荟萃分析显示，联合治疗的降压效果是单药剂量加倍的5倍。

图3. 荟萃分析显示，联合治疗降压效果显著。

此外，各国高血压指南不断更新，联合治疗更是大势所趋。机制互补的降压药物联合治疗可发挥协同降压作用，相比高剂量单药治疗，可更大幅度地降低血压。联合治疗使用较低剂量的药物实现血压控制，降低剂量依赖性不良反应风险。此外，联合治疗中的一种药物可减少与另一种药物相关的不良反应。

各国指南对高血压患者联合治疗的推荐如下。• 2017年ACC/AHA高血压管理指南指出，2级高血压（≥140/90 mmHg）或血压超过目标值20/10 mmHg者，首选两种一线药物治疗（自由联合或单片复方制剂）（I，C）；•2018年ESC/ESH高血压管理指南推荐大部分高血压患者起始联合治疗（I，A）；除了虚弱的老年患者以及低危的1级高血压患者（尤其是收缩压<150 mmHg）以外，推荐使用两种药物联合进行初始治疗（I，B）。•中国高血压防治指南2018年修订版建议，对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者进行联合降压治疗（I，C），对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（I，C）。作者简介

吴海英，国家心血管病中心/阜外医院高血压诊治中心主任医师，硕士生导师，曾担任高血压科副主任，病房主任。国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长，中国高血压联盟理事，中国高血压防治协会理事，中国老年医学学会高血压分会总干事、常委，北京市高血压防治协会副会长、常务理事。

一直从事临床科研工作，重视高血压的基础和临床研究，尤其擅长高血压的诊断和治疗，对顽固性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、大动脉炎、肾动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌性结构不良等的诊疗积累了非常丰富的经验，先后参加国家有关高血压诊治的"八五"、"九五"和"十一五"攻关课题，独立设计完成多个新药的临床研究。

牵头负责了大规模多中心的抗高血压药物临床试验，在高血压循证医学研究及高血压新药研究方面做了大量工作，并多次参加国际国内专业学术会议，熟知高血压领域的最新进展。指导多位临床医生，培养了大批研究生，共发表60篇文章、15部著作。

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