高血压伴脑卒中、高血压伴冠心病、高血压合并心力衰竭
一、高血压伴脑卒中
要点
病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg(Ⅱa，B)。
急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg。
急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg 时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP>180 mmHg 时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值(Ⅱb，B)。
1. 病情稳定的脑卒中的血压处理
系统评价结果表明抗高血压药物治疗能使卒中复发风险显著降低22%。病情稳定的脑卒中患者，降压目标应达到<140/90 mmHg。颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，推荐血压达到<140/90 mmHg。低血流动力学因素导致的脑卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。
2.急性脑卒中的血压处理
急性缺血性卒中准备溶栓者血压应控制在<180/110 mmHg。缺血性卒中后24 小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等情况。血压持续升高，SBP≥200 mmHg 或DBP≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。急性脑出血的降压治疗：应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。SBP>220 mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压;患者SBP>180mmHg，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，但改善预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压的变化，每隔5~15 分钟进行1 次血压监测。
二、高血压伴冠心病
要点
推荐<140/90 mmHg 作为合并冠心病的高血压患者的降压目标(Ⅰ，A)，如能耐受，可降至<130/80 mmHg(Ⅱa，B)，应注意DBP 不宜降得过低(Ⅱb，C)。
稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB(Ⅰ，A)。
1. 降压治疗的目标水平
推荐<140/90 mmHg 作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80mmHg，应注意DBP 不宜降至60 mmHg 以下。高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。
2. 稳定性心绞痛的降压药物选择
β受体阻滞剂、CCB 可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作，应作为首选。血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB 以及利尿剂。
3. 非ST 段抬高急性冠脉综合征的降压药物选择
恶化劳力型心绞痛患者仍以β受体阻滞剂、CCB 作为首选，血压控制不理想，可联合使用RAS阻滞剂以及利尿剂。另外，当考虑血管痉挛因素存在时，应该注意避免使用大剂量的β受体阻滞剂，因有可能诱发冠脉痉挛。
4. 急性ST 段抬高心肌梗死的降压药物选择
β受体阻滞剂和RAS 阻滞剂在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后，没有禁忌证者应早期使用。血压控制不理想时可以联合使用CCB 及利尿剂。
三、高血压合并心力衰竭
要点
对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为<130/80 mmHg(Ⅰ，C)。
高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)首先推荐应用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)。
1. 流行病学和机制
中国心力衰竭患者合并高血压的比率为54.6%。高血压患者心力衰竭的发生率为28.9%，与脑卒中相当(30.0%)。长期和持续的高血压最终导致的心力衰竭包括射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)。
2. 降压治疗临床获益
大样本的荟萃分析结果显示，SBP 每降低10 mmHg，心力衰竭发生风险显著降低28%。近期的研究证实，与标准降压治疗(SBP <140 mmHg)相比，强化降压(SBP <120 mmHg)可以使高血压患者心力衰竭发生率显著降低38%，心血管死亡显著降低43%。
3. 降压目标
推荐的降压目标为<130/80 mmHg，这一推荐尚缺乏随机对照临床试验证据支持。高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至<140/90 mmHg，如患者能良好耐受，可进一步降低至<130/80 mmHg，有利于预防发生心力衰竭。
4. 高血压合并慢性心力衰竭的处理
高血压合并慢性HFrEF：首先推荐应用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。这3 种药物的联合也是HFrEF 治疗的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善预后，又均具有良好降压作用。多数此类心力衰竭患者需常规应用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好降压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。高血压合并HFpEF：病因大多为高血压，在心力衰竭症状出现后仍可伴高血压。上述3 种药物并不能降低此类患者的死亡率和改善预后，但用于降压治疗仍值得推荐，也是安全的。如仍未
能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。不推荐应用α受体阻滞剂、中枢降压药(如莫索尼定)。有负性肌力效应的CCB 如地尔硫䓬和维拉帕米不能用于HFrEF，但对于HFpEF 患者，仍可能是安全的。
5. 高血压合并急性心力衰竭的处理
临床特点是血压升高，以左心衰竭为主，发展迅速，且多为HFpEF。需在控制心力衰竭的同时积极降压，主要静脉给予襻利尿剂和血管扩张药，包括硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔。若病情较轻，可以在24~48 小时内逐渐降压;病情重伴有急性肺水肿的患者在初始1 小时内平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，2~6 小时内降至160/100~110 mmHg，24~48 小时内使血压逐渐降至正常。
来源 中国高血压防治指南(2018)
